综合护理干预在预防老年髋部脆性骨折患者坠积性肺炎中的应用研究＊

张文洁 ，董晓燕 ，王彩娥 ，樊娅妮 ，孙 瑞 ，郭 淼 ，刘丽丽

（1.甘肃省庆阳市庆城县人民医院，甘肃 庆阳 745100；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

老年髋部脆性骨折多发，且致残致死率高，严重影响老年人的活动能力、心理健康和社会参与能力[1]。老年患者由于身体机能减弱，肺纤毛运动功能降低，长时间卧床等原因致肺和胸廓活动受限，痰液不易咳出，分泌物流向肺底，易并发坠积性肺炎[2]。王剑等[3]对128例老年髋部骨折手术患者的回顾性分析显示，急性坠积性肺炎发生率高达12.5%，位居各并发症之首，即使是开辟绿色通道给予骨折后48h内手术治疗，急性坠积性肺炎的发生率依旧高达6.3%。坠积性肺炎严重者会导致呼吸衰竭，成为该类患者常见的死亡原因之一，有研究[4]显示老年髋部脆性骨折患者肺部感染组的死亡风险比无肺部感染组高7.36倍。因此，应当采取合理措施预防坠积性肺炎的发生。我们在48例老年髋部脆性骨折患者坠积性肺炎预防中采取综合护理干预，取得了明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2019年10月入住甘肃省庆阳市庆城县人民医院骨科的老年髋部脆性骨折的患者96例，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组各48例。对照组男19例、女29例，年龄65～84 岁，平均（71.94±4.89）岁，其中股骨颈骨折 21例，转子间骨折26例，转子下骨折1例；研究组男22 例、女 26 例，年龄 65～86 岁，平均（71.23±4.76）岁，其中股骨颈骨折24例，转子间骨折22例，转子下骨折2例。对照组实行常规护理，研究组实行综合护理干预措施。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。纳入标准：年龄≥65岁；影像学检查确诊为髋部脆性骨折；意识清楚，护理依从性较强；行关节置换或内固定术治疗。排除标准：精神认知障碍；患有严重感染性疾病。两组患者的性别、年龄、骨折类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实行常规护理措施，包括：术前呼吸功能锻炼、深呼吸及有效咳嗽、戒烟酒。术后生命体征监测、深呼吸、咳嗽训练、定时拍背。研究组实行综合护理干预措施。

1.2.1 坠积性肺炎易感性评估

根据患者年龄、现病史、基础病、生活习惯、营养状况、影像及生化检查结果、咳嗽能力、吞咽功能、肺部听诊、痰液性质、麻醉方式及手术时间等情况对患者坠积性肺炎易感等级进行评估并制定相应的护理计划[5，6]，在护理过程进行持续性动态评估，并以此为依据改变护理措施。

1.2.2 人文护理

髋部骨折后由于活动受限，加之对手术及预后的担忧，易产生恐惧、焦虑等负性情绪。护理人员在术前、术后通过一对一的方式及时了解患者的心理状况及心理需求，积极主动地与患者沟通，建立良好的护患关系。给患者耐心介绍老年人髋部脆性骨折的形成原因及治疗方法，坠积性肺炎的预防措施，引导患者正确认识疾病，减轻思想负担，积极配合治疗护理；将病情转归情况及时告知患者，让患者及时了解治疗恢复效果，增强其战胜疾病的信心。

1.2.3 生活饮食护理

绝对戒烟戒酒，给予高蛋白、高能，低糖、低脂、粗纤维食物及足量饮水，尤其要注意蛋白质的补充。钙剂和维生素D联合作用能够降低骨丢失，促进骨折愈合，因此对骨质疏松严重的患者更要合理调整饮食结构，适量增加水果、乳制品等含钙和维生素D的食物，必要时补充钙剂和活性维生素D[7]。

1.2.4 环境护理

室内温度控制在20～24℃之间，湿度保持在60%～70%之间[8]，晨间湿式扫床，必要时对空气加湿；通风 2～3次/d，每次 30min；限制探视探访人数及时长，保证病房空气清洁卫生。

1.2.5 体位护理

体位干预是预防髋部骨折患者肺部感染的重要措施[9]，而髋部骨折致活动受限降低了体位变换的依从性，增加了护理难度，需要积极加强指导体位变换，尽早进行离床活动。术后将患肢处于外展中立位，在两腿之间放梯形枕防患侧肢体内收、内旋。术后4～6h后鼓励患者行踝关节背伸及屈曲活动，股四头肌长收缩等床上功能锻炼。抬高床头30°～45°[10]，增加患者舒适性，保证气道畅通和呼吸顺畅。每2～3小时翻身1次，拍背3～4次/h, 翻身时采取两人翻身法。术后2～3d指导患者加强抬腿训练和助行器协助不负重站立或离床坐，每次时长根据耐受而异，坚持循序渐进的原则，逐渐离床活动。进食时选择床头抬高 60°～90°，餐后再保持 30min，防止呛咳及促进食物消化。

1.2.6 口腔护理

口泰含漱液的主要成分是洗必泰、薄荷、金银花。用口泰含漱液行口腔护理，每次含漱10～15min,2～3 次/d。

1.2.7 呼吸功能锻炼

术前指导患者进行深呼吸、咳嗽、排痰等呼吸功能训练。术后进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练,提高通气量。具体操作如下：患者屈膝平卧,鼻吸口呼,慢呼深吸，呼气时口型缩小似口哨状,呼与吸时间比为2:1，每次训练5组左右，2～3次/d，直至每分钟呼吸频度达到16～20次。训练时注意力保持集中、身体放松，不可用力过大。

1.2.8 自主咳痰训练

鼓励患者行自主咳嗽排痰，深呼吸3次，第3次深呼吸后短暂憋气，然后张嘴用力咳嗽2～3次，3～5 次/d。

1.2.9 辅助咳痰

痰液粘稠或排痰困难的患者采用复合序贯排痰法[11]予以辅助排痰。先用生理盐水加适量抗生素、化痰药雾化，雾化后患者侧卧行叩背，最后平卧自主咳痰。对咳嗽无力的患者由护士行腹部推挤辅助排痰，腹部推挤辅助排痰时患者平卧，护士手掌交叠，掌根置于剑突，嘱患者深吸气，然后咳嗽，护士向下、向上推挤腹部，促进痰液排出。

1.2.10 误吸的预防

对患者和家属进行误吸预防教育，用餐时注意力要集中，缓慢进食，充分咀嚼，防止食物残留口腔，餐后刷牙或用生理盐水漱口。

1.3 观察指标及方法

1）对两组患者坠积性肺炎的发生率进行比较。

坠积性肺炎的诊断标准：①胸片示双肺下部或单侧肺下部见边缘模糊的不规则小片状不均匀高密度影；②外周血清白细胞＞10×109/L；③体温＞38℃；④呼吸急促、咳嗽、痰多及肺部听诊有啰音。

2）对两组患者住院天数进行比较。

3）对两组患者护理前后的血清WBC、CRP等炎症因子水平进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件对结果数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用 t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验，当P＜0.05时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者坠积性肺炎的发生率及住院天数比较

研究组坠积性肺炎的发生率和住院天数均明显低于对照组，(均P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者炎症因子水平比较

护理前两组患者炎症因子水平差异无统计学意义(P>0.05)，护理后研究组WBC、CRP水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者坠积性肺炎发生率及住院天数比较

表2 两组患者护理前后血清炎症因子水平比较（±s）

表2 两组患者护理前后血清炎症因子水平比较（±s）

护理前(n=6 5) 护理后(n=6 5)指标t P t P研究组 研究组 对照组对照组W B C 1 0 9/L） 8.1 6± 1.1 7 6.8 8±1.9 1 7.8 6±2.5 4 2.1 3 6 <0.0 5 8.3 2±1.3 7 0.6 1 5 >0.0 5 C R P（m g/L） 5.0 2±1.4 1 3.5 5±1.5 1 4.5 0±2.8 7 2.0 3 0 <0.0 5 5.1 9±1.1 2 0.6 5 4 >0.0 5

3 讨论

老年髋部脆性骨折包括股骨颈骨折、转子间骨折、转子下骨折，是由于骨质疏松，低能外力导致的骨折，临床多采用手术内固定或关节置换术治疗。坠积性肺炎是多因素导致的肺部感染[12]，其危险因素主要包括[13，14]：身体机能、体位、基础病、口腔护理、吸痰方式、感染、环境、手术时间、麻醉方式等。常规预防护理措施主要包括深呼吸、咳嗽训练、定时拍背，但王亮彩等[15]认为常规护理措施对坠积性肺炎的预防效果并不理想。

本研究在坠积性肺炎的预防中采取综合护理干预，效果明显。研究组坠积性肺炎发生率为2.08%，对照组坠积性肺炎发生率为20%，研究组住院时间明显短语对照组，差异均有统计学意义。WBC、CRP等都是骨科常用的炎症因子[16]，其与肺部疾病有着密切关联，对肺部病菌感染的诊断、治疗具有重要意义。WBC计数能够反应出病菌情况、免疫功能和治疗护理效果；CRP敏感度更高，其水平与感染程度正相关，感染越严重，水平越高[17]。两组患者护理前血清WBC、CRP等炎症因子水平差异无统计学意义，护理后研究组血清WBC、CRP水平明显低于对照组(均P<0.05)。分析其原因，综合护理干预措施针对性更强。①对患者坠积性肺炎易感因素进行持续性动态评估并制定护理计划，确保了护理措施更具有针对性；②人文护理和生活护理保证了患者心情舒畅，护理依从性得到加强，营养结构更加合理，免疫力得到提高；③通过保持病房舒适的温湿度、消毒及通风透气等环境护理措施，有效降低了感染源[18]；④体位管理和缩短卧床时间是预防和降低肺部感染发生的关键[19]，有研究者[20]对30例老年髋部骨折患者实行早期离床坐护理干预，证明早期离床对治疗及预防坠积性肺炎效果明显。本研究通过积极的体位干预，早期离床活动，降低了口咽部病菌及上呼吸道分泌物下移风险，防止了误吸和呛咳的发生；⑤老年人呼吸道功能减退，自净能力减弱，分泌物排出困难，口腔健康不佳均可引发肺炎等并发症的发生。积极的口腔护理、咳嗽排痰等护理措施有效降低了口咽部细菌定植，呼吸道功能得以改善，使通气、换气顺畅，呼吸道分泌物有效清理，肺的顺应性得到提高。

4 小结

本研究所采取综合护理干预，通过对老年髋部脆性骨折患者坠积性肺炎危险因素的持续性动态评估，制定主动预防的护理措施，针对性更强，有效降低了坠积性肺炎的发生率和血清炎症因子水平，促进了患者康复，缩短了住院时间。