静脉药物配置中心（PIVAS）肠外营养处方点评分析

孔倩怡，张观贤

（中山大学附属第六医院，广东 广州 510160）

肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。当患者所需要的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。肠外营养液可分为全合一以及二合一肠外营养液。全合一营养液（All-in-One solution，AIO）又称“全营养混合液（total nutrition admixture，TNA）”，是指医师开具的肠外营养处方经药师审核后，在配液中心将处方中的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等成分，由经过培训的药学专业技术人员按规定的操作规程混合于一个输液袋中[1]。全合一营养液也包括工业化生产的三腔袋。本文主要讨论我院肠外营养处方常见的问题，静脉药物配置中心的药师处方审核工作对临床合理使用肠外营养液是否具有参考价值，将研究内容整理并作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018年1月～2019年12月全院发至静脉配置中心的肠外营养处方，利用PIVAS处方审核软件检查每日处方，筛查出不合理处方，审方药师对不合理处方汇总、统计、分析。

1.2 方法

审方药师对病区医嘱逐一审核，对不合理处方进行汇总、统计、分析，处方内容审核标准按广东省药学会肠外营养临床药学共识执行。见表1。

表1 肠外营养处方审核内容部分参数

1.3 审核处方标准依据

肠外营养液处方审核准则：详细参考广东省药学会肠外营养临床药学共识。

2 结 果

2.1 2018年和2019年不合理处方数据统计（见表2）

表2 2018年和2019年肠外营养液不合理处方统计表

3 讨 论

3.1 糖脂比不适宜

葡萄糖和脂肪是TNA中最主要的两种能量底物，若葡萄糖供给比例过低，机体内部糖原分解及糖异生作用会增强，易导致反应性高血糖[2]；若脂肪供给比例过低，除了不能提供足够的人体必需脂肪酸，还会增加肺部负担而导致损害[3]。因此两者供能的最佳比例为70%:30%～60%:40%，即糖脂比介于2:1至1:1。而在实际临床操作中应该根据患者的耐受情况进行调整，如癌症恶病质病人等特殊患者，可适当提高脂肪乳供能到50%。本次审核2018年和2019年处方发现的15例糖脂比不适宜案例中，14例是葡萄糖供给比例低于标准要求，1例脂肪供给比例过低。通过跟病区医生沟通发现，部分医生在开具处方时忽视糖脂比的计算，导致比例失衡。而其中1例脂肪供给比例过低是由于病人是急性胰腺炎患者，患有严重的胰腺炎，医生根据临床实际需要调整糖脂比。

3.2 氨基酸浓度

氨基酸是TNA中不可缺少的一部分，由于氨基酸分子为两性分子，氨基酸注射液具有一定的缓冲作用，对脂肪乳剂有保护作用，《肠外营养临床药学共识》指出氨基酸终浓度≥2.5%为宜[4]。调查发现的10例缺少氨基酸的处方中，皆是医生粗心大意。13例氨基酸浓度不足的处方集中在氨基酸更换生产厂家的时间段里，由于单瓶氨基酸浓度或规格改变，医生未能及时查收新药信息，致使处方不合理。

3.3 用量超量

阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响越大。一价阳离子（如Na+、K+）虽然作用较弱，但如果达到一定高的浓度，也会产生“破乳”，因此要求一价阳离子浓度＜150 mmol/L，二价阳离子浓度＜10 mmol/L[5]。磷与钙不能无限相容，磷酸氢钙（CaHPO4）的结晶性沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件，因此钙磷浓度乘积要≤72 mmol/L[4]。调查统计的53例用量超量的处方中，分别是氯化钾注射液、甘油磷酸钠注射液（格列福斯）、复合磷酸氢钾注射液（奕能）浓度超量，通过分析原因发现医生在医嘱中使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全，1026 mL）时忽略了卡全中已含有24 mmol钾、10 mmol磷、2 mmol钙的量，导致往卡全里添加上述注射液时超出标准用量。

3.4 药理营养素

目前肠外营养中常用的药理营养素有ω-3脂肪酸和谷氨酰胺等。鱼油脂肪乳富含长链ω-3脂肪酸，是一种重要的免疫营养素，要求鱼油脂肪乳占比≤20%[4]。谷氨酰胺可以降低外科大手术后感染性并发症的发生率，保护重症患者胃肠粘膜，增强胃癌患者免疫功能[6]，要求丙氨酰谷氨酰胺用量占比≤20%。

3.5 重复给药

我院多种微量元素注射液有两个厂家产品，分别是来维和安达美；而磷酸盐注射液使用的分别是甘油磷酸钠注射液（格列福斯）和复合磷酸氢钾注射液（奕能），19例重复给药的处方因同一张处方同时开具两种药理作用相同的上述药物而被要求修改医嘱。

通过我院药师对不合理处方的点评分析，将分析结果反馈给病区医生和护士，加强与医生护士的沟通学习，联合信息科落实新药信息及时传达给医生，不合理处方数由2018年的0.24%下降到2019年的0.11%。

综上所述，通过对全院肠外营养处方审核、分析，有利于临床合理用药，降低不合理处方数量，加强医生和护士的用药规范，使患者用药安全、合理、有效。