阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中临床分析

杨辉丽 翟明明 彭静华 闫俊强 沈瑞乐 张育德

河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471000

脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型，有很高的发病率、致残率和病死率。超早期内(<4.5 h)给予rt-PA静脉溶栓治疗是目前急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)最有效的药物治疗方法，被国内外脑血管病指南一致推荐[1-2]。心房颤动是最常见的心源性脑栓塞病因，容易导致严重脑卒中，此种类型卒中致残、出血转化及死亡风险均较高[3-4]。大多数指南[5-7]建议4.5 h内静脉注射0.9 mg/kg的阿替普酶。但日本阿替普酶的批准剂量为0.6 mg/kg[8]，在其他亚洲国家/地区[9-10]，低剂量阿替普酶也得到广泛使用。对于伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者，在给予rt-PA进行静脉溶栓治疗时，选择低剂量(0.6 mg/kg)或标准剂量(0.9 mg/kg，总量≤90 mg)，目前国内外尚无一致结论。本试验探讨低剂量rt-PA与标准剂量rt-PA静脉溶栓治疗合并房颤的急性缺血性脑卒中患者的安全性与疗效性。

1 资料与方法

1．1一般资料连续性收集2017-01-2019-11河南科技大学第一附属医院神经内科于发病4.5 h内给予rt-PA静脉溶栓治疗的70例合并房颤的急性缺血性脑卒中患者作为实验组。选择同时期未给予rt-PA静脉溶栓治疗的38例合并心房颤动的急性缺血性脑卒中患者作为对照组。将实验组患者随机分为低剂量组(0.6 mg/kg，A组)和标准剂量组(0.9 mg/kg，B组)。溶栓入选标准及排除标准参照中国指南[1]。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者或家属均签署书面知情同意书。

表1 3组一般资料比较Table 1 Comparison of the general information of 3 groups

1．2治疗方法实验组采用rt-PA(商品名爱通立，上海勃林格殷格翰药业有限公司)静脉溶栓治疗，低剂量组(A组)按0.6 mg/kg给药，标准剂量组(B组)按0.9 mg/kg (总量≤90 mg)给药，其中总量的10%在最初1 min内予以静脉注射，余量持续静脉泵注1 h以上，一旦出现皮肤黏膜、牙龈或消化道出血，评估后决定是否继续给药，怀疑颅内出血时立刻停止应用rt-PA并复查头颅CT。一般在溶栓后24 h 给予头颅CT检查，如果24 h内出现病情恶化或新发症状(如头痛、恶心、呕吐等)，及时复查头颅CT。所有入组患者的治疗均符合急性缺血性脑卒中指南治疗原则，如果未出现出血情况，在溶栓后24 h给予阿司匹林肠溶片100 mg/d和(或)氯吡格雷75 mg/d，急性期后伴有心房颤动的脑梗死患者经家属及患者同意后，予抗凝治疗。在病情许可情况下，积极进行康复锻炼，康复锻炼均在本院康复师指导下完成。

1．3观察指标记录实验组患者溶栓前和溶栓后7 d NIHSS评分，记录对照组入院时和入院7 d NIHSS评分。记录各组患者治疗后7 d内颅内出血发生情况，90 d内与缺血性脑卒中相关的死亡情况，随访90 d改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分；统计各组患者7 d颅内出血率、90 d病死率及90 d预后良好率(mRS≤1分)。

2 结果

低剂量组和标准剂量组溶栓后7 d较溶栓前NIHSS评分改善率均较对照组增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。低剂量组与标准剂量组溶栓后7 d颅内出血发生率分别为18.6%和25.9%，病死率分别为11.6%和18.5%，低剂量组出血率及病死率均低于标准剂量组，但差异不显著(P>0.05)。各组90 d预后良好率(mRS≤1分 )比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组患者治疗后7 d较治疗前NIHSS评分改善率的比较 [n(%)]Table 2 Comparison of the improvement rate of NIHSSscores before and after treatment in 3 groupsof patients [n(%)]

表3 3组疗效比较 [n(%)]Table 3 Comparison of the efficacy of 3 groups ofpatients [n(%)]

3 讨论

急性缺血性脑卒中是急性脑卒中最常见的类型，占脑卒中的 69.6%～70.8%[11]。目前国际上广泛使用的TOAST分型中的心源性栓塞型是除了大动脉粥样硬化型以外最为常见且严重的一种脑栓塞类型。既往研究[2，12-13]显示各卒中亚型给予rt-PA静脉溶栓后均可获益，可改善神经功能缺损症状，合并房颤的急性缺血性脑卒中患者，经详细评估风险与获益后，在做好医患沟通的情况下，推荐静脉溶栓治疗。但有研究[3，14-16]提示心房颤动与急性缺血性脑卒中患者溶栓后颅内出血转化风险增加相关。

房颤患者是颅内出血转化的独立危险因素，故对于房颤患者给予溶栓治疗时需要谨慎选择剂量[17]。大多数研究[13，18-22]认为低剂量(0.6 mg/kg)与标准剂量(0.9 mg/kg)rt-PA相比可明显降低颅内出血的风险。ENCHANTED等[6]认为低剂量组与标准剂量组90 d 病死率无显著差异，但颅内出血率和7 d内致死性事件发生率低剂量组显著低于标准剂量组。说明出低剂量rt-PA在安全性方面更优，可用于出血风险高的人群(如合并房颤的急性缺血性脑卒中患者)[21，23]。本文结果显示低剂量组的颅内出血率和90 d病死率均低于标准剂量组，与既往研究结果相符。

在疗效方面，不同的研究结果不一致。目前，国际上大多数临床静脉溶栓研究[6，7，24]均推荐标准剂量rt-PA为急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓的首选剂量，因低剂量rt-PA虽在安全性方面更优，但有效性方面仍不如标准剂量。但该部分研究对象以欧美人种为主，目前对于我国以亚洲人种为主的急性缺血性脑卒中患者，rt-PA静脉溶栓国际标准剂量是否完全适用，尚需临床试验验证。以亚洲人群为主的日本溶栓研究[19，25]提示，0.6 mg/kg rt-PA对急性缺血性脑卒中患者可能安全有效，但未设对照组。既往也有研究[26]得出低剂量在降低颅内出血率和病死率的同时并不降低疗效。

本研究显示，对于合并心房颤动的急性缺血性脑卒中患者，低剂量与标准剂量rt-PA 90 d预后良好率无显著差异；但低剂量组的出血率及病死率均低于标准剂量组，差异不显著可能与病例数较少有关。对于合并心房颤动的急性缺血性脑卒中患者，低剂量在整体功能恢复方面并不逊色，但在降低颅内出血率和病死率方面具有更大作用。