中医治疗新型冠状病毒肺炎病案分析1例

张 硕，张 磊，王树苓，封继宏，朱津丽，雒明池

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

2019年12月以来，中国湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒肺炎患者。2020年1月12日，世界卫生组织（WHO）将这个最新发现的冠状病毒暂时命名为 2019-Novel Coronavirus（2019-nCoV），2020年2月11日WHO宣布将新型冠状病毒感染导致的疾病命名为Coronavirus disease 2019（COVID-19）。冠状病毒是一种有包膜的、非节段的正单链RNA病毒，目前已知有26种[1]，共分为4个种属（α、β、γ、δ），其中 α 和 β 可引起人类疾病[2]。随着疫情蔓延，中国其他地区及境外也相继发现了此类病例，国家卫生健康委员会发布《中华人民共和国国家卫生健康委员会公告（2020年第1号）》，将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[3]。目前国内疫情防控已取得很大成功，但海外疫情的蔓延形势仍十分严峻，WHO于6月9日发布的最新数据，境外地区累计确诊7 111 333例，死亡404 037例。目前除了南极洲外六大洲均有确诊病例，新型冠状病毒已在全球持续蔓延扩散212个国家和地区，已经成为危及全球的重大公共卫生事件。

在疫情早期，中医力量即全面介入，组建中医病区，接管定点医院，管理方舱医院等。笔者作为国家中医医疗队及天津市第六批援鄂医疗队队员，进驻武汉市江夏区大花山方舱医院，主要收治新型冠状病毒感染肺炎轻型/普通型患者。在以张伯礼院士为核心的中医专家团队指导下，对舱内大多数患者使用协定的通治方治疗，以清肺排毒汤和宣肺败毒方为主，少数人配合颗粒剂随症加减，辅以太极、八段锦和穴位贴敷等综合治疗康复措施，起到了积极的效果。江夏方舱医院运营期间共收治564例患者，轻症约71%，普通型29%。约30%的患者入院时存在乏力、气短的症状，约40%的患者有咳嗽症状。经治疗后，患者体温控制良好。99%患者体温小于37℃，仅有1%的患者体温高于37℃。患者计算机断层扫描（CT）影像治疗后显著改善，临床症状明显缓解，咳嗽、发热、乏力、喘促、咽干、胸闷、气短、口苦、纳呆等症状较治疗前明显改善。现将笔者主管的1例患者治疗经过进行汇报。

1 典型病案

患者男性，38岁，主因“间断发热、咳嗽10余日”入院。患者2月3日出现间断发热，体温（T）最高：38.3℃，伴咳嗽，乏力，食欲不振，无发热，无喘憋，于社区医院查胸片未见异常，予口服中成药治疗（具体不详），发热症状有所减轻，咳嗽症状无缓解，2月4日于当地医院行胸CT检查，报告提示：双肺多发磨玻璃样影，符合病毒性肺炎表现（未见CT片），新型冠状病毒核酸检测阳性，予口服奥司他韦（75 mg，每日2次），连花清瘟胶囊（4粒，每日3次），共治疗5 d。患者上述症状稍有缓解，未再继续服药，2月16日新型冠状病毒核酸检测阳性，查胸部CT：双下肺感染性改变（未见CT片）。血常规：白细胞（WBC）：5.1×109/L，中性粒细胞%（NE%）：74%，淋巴细胞（LY）：1.0×109/L，C 反应蛋白（CRP）：43.75 mg/L。遂收入方舱医院治疗。入院症见：低热，T：37.4℃，咳嗽，少痰，色白质黏，易咯出，乏力，无肌肉酸痛，舌红，苔薄黄腻，脉弦，纳少，寐欠安，二便调。入院西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。中医诊断：疫病，证候诊断：湿毒郁肺。参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，予“2号方（清肺排毒汤）”治疗，组成：麻黄 9 g，炙甘草 6 g，苦杏仁 9 g，生石膏（先煎）20 g，桂枝 9 g，泽泻 9 g，猪苓 9 g，白术 9 g，茯苓 15 g，柴胡 16 g，黄芩 6 g，姜半夏 9 g，生姜 9 g，紫菀 9 g，款冬花 9 g，射干 9 g，细辛 6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮 6 g，藿香9 g。服法：每日 1剂，早晚两次（饭后40 min）温服。3 d为1个疗程。2月19日患者发热缓解，自诉咳嗽咯痰症状较前好转不明显，时有乏力，未诉其他明显不适。舌红，苔黄，脉滑。加用江夏方舱2号颗粒剂，组成：瓜蒌皮10 g，半夏 15 g，黄芩 10 g，百部 10 g，前胡 10 g，白前10 g，甘草 10 g，桔梗 10 g，荆芥 10 g，紫苑 10 g。服法：每日2次，冲服。3 d为1个疗程。2月26日患者咳嗽症状好转，未诉其他不适。舌红，苔薄黄，脉滑。胸部CT（见图1）：双肺感染性病变，符合病毒性肺炎表现，继续予当前治疗方案。3月2日查血常规：WBC：6.75×109/L，NE%：49.2%，LY%：36.2%，CRP：＜10 mg/L，D-二聚体：＜0.1 mg/L，胸部 CT（见图2）：双肺病毒性感染改变，较前（2月26日）呈吸收性改变。新型冠状病毒核酸检测阴性。治疗方案同前。3月7日患者偶有咳嗽，未诉其他不适。舌淡红，苔薄黄，脉弦。新型冠状病毒核酸检测阴性，胸部CT（见图3）：考虑双肺病毒性感染，与前（3月2日）相比，呈吸收期改变。经专家组评估，符合出院标准，于3月9日出院。

图1 2月26日胸部CTFig.1 Chest CT on 26th February

图2 3月2日胸部CTFig.2 Chest CT on 2nd March

图3 3月8日胸部CTFig.3 Chest CT on 8th March

2 讨论

新型冠状病毒肺炎，属于中医“疫病”范畴。“五疫”的概念首见于《黄帝内经》，《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”国家中医药高级别专家组在国家卫生健康委第3版方案中提出本病的基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第六版）》将感染的原因定义为“感受疫疠之气”。目前中医对新型冠状病毒肺炎的病邪性质尚未形成统一观点[4-7]，但普遍认为“湿、毒”是其核心病机[8]，湿毒疫是以湿毒为典型特点的疫病，起病缓慢而隐匿，自口鼻而入。外邪袭表，人身卫表有抵御之力，据其卫气强弱则患病或有或无，感邪或强或弱，而人口鼻为孔窍之所，易受疠气侵袭而染病，盖此为疫病“无论老少强弱，触之者即病”的原因。清肺排毒汤是涉及数首经方的合用，包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散、小柴胡汤。该患者时有低热，方中麻黄、桂枝、柴胡、细辛可解表透热；黄芩、射干清热解毒利咽；紫菀、款冬花、半夏、苦杏仁以化痰止喘；患者服用清肺排毒汤3 d，低热症状缓解，咳嗽缓解不明显，加用江夏方舱2号颗粒剂，瓜蒌皮、紫苑、百部、前胡、白前以清肺止咳消痰。加用5 d后，患者未再咯痰，咳嗽症状好转。患者共住院治疗20 d，发热、咳嗽症状较前明显好转，无其他不适症状。2月26日胸部CT示检查示双肺病毒性感染改变，3月7日复查胸部CT示明显改善吸收。两次咽拭子核酸检测均为阴性，符合治愈出院标准。患者全程使用中药治疗，不但症状明显好转，影像学也有明显改善，证明中医药是治疗新型冠状病毒肺炎的有效手段。

据统计目前约有10%新型冠状病毒肺炎患者转为重症，重症新型冠状病毒肺炎治疗难度大，病死率高。而在江夏方舱医院总共收治的564名患者中，无1例转为重症，无1例死亡。张伯礼院士认为，中医药可以全疗程、全方位发挥作用，临床发现其在改善患者症状方面效果较明显，轻症患者容易痊愈，中度患者向重症转化较少，对提高重症患者存活率有作用，中西医结合治疗效果相对更好[9]。同时表明中医通治对同一病因、相同症状的大规模患者是一种现实的治疗方法，内治与外治相结合，治疗及康复并举，是积累的成功经验。同时，中医药可能在新型冠状病毒肺炎患者预后康复及防治核酸复阳方面，也可发挥积极作用。