目标导向液体治疗在冠心病患者围术期的应用

乔山青，张凤凯，梁海英

（珠海市中西医结合医院麻醉科，广东 珠海 519000）

冠心病患者在施行手术时，围术期液体管理非常重要，传统的限制性液体治疗和固定量输液方案都存在一些弊端。近年来目标导向液体治疗（goal-directed therapy，GDT）在手术围术期中的应用取得良好效果，本研究通过比较GDT与传统经典液体治疗在冠心病患者围术期的应用，了解目标导向液体治疗对改善冠心病患者术后转归的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月～2019年10年在珠海市中西医结合医院的确诊为冠心病、心功能Ⅱ-Ⅲ级，全身麻醉下行中危、高危骨科手术患者60例。男34例，女26例，随机分为实验组及对照组，实验组在围术期实施目标导向液体治疗方案，对照组实施传统的液体治疗方案。两组在性别及年龄上差别无统计学意义。

1.2 液体管理方案

两组患者在术前均进行容量状态评估，内容包括：患者血压、心率、精神状态、皮肤弹性等，并检查血清电解质。

实验组：麻醉诱导前30分钟进行容量填充。补充液体种类为胶体。补液的速度：控制在每分钟20 ml。术中采用Vigileo监测仪FloTrac传感器监测心排血量。每20秒更新一次血流动力学参数，得出20 s的综合数据CO、CI、SV、SVI、SVV。麻醉诱导后根据SVV和每搏量(SV)调整液体输入。SVV＜13%且SV增幅≤10%为机体容量达到最佳状态。

对照组：施行常规补液，于诱导前10分钟开始，输入液体总量=补偿性扩容量+生理需要量+累计丢失量+继续损失量。

1.3 观察指标

观察指标：观察时间点，T1：入室时,T2：麻醉诱导后,T3：容量达到最佳时，T4：手术结束时。实验组在T1,T2,T3,T4,监测CO、CI、SV、SVI、SVV、MAP、CVP等数据；两组患者在个时间点监测心率，有创血压值，血氧饱和度，呼末二氧化碳分压、尿量,液体补充的种类和量。观察术后心脏不良事件发生情况：包括术中出现的严重心率失常、心肌缺血、心肌梗死、心源性死亡，发生任一事件认为是心脏不良事件。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件，计数资料采用组间比较的t检验，计量资料采用x2检验。

2 结 果

（1）两组患者不同时间的基础指标比较：实验组及对照组在个时间点的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2、乳酸对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 实验组不同时间点心排量比较（见表1）

表1 实验组不同时间点心排量比较（±s）

表1 实验组不同时间点心排量比较（±s）

注：T2时间点的CO、CI、SVI较T1时间点降低，SVV升高，差异具有统计学意义（*P＜0.05），T3 T4时间点CO、CI、SVI、SVV与T1时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

时间 n CO(L/min) CI(L/min.m2) SVI(ml/beat.m2) SVV%T1 30 5.81±0.66 3.50±0.45 48.11±8.12 9.12±1.89 T2 30 3.75±0.74* 2.35±0.68* 37.50±7.98* 11.01±3.21*T3 30 5.91±0.68 3.78±0.59 50.14±8.56 8.88±2.01 T4 30 5.89±0.58 3.69±0.89 49.76±9.12 8.25±2.94 P* 0.001 0.000 0.01 0.001

3 讨 论

冠心病患者实施非心脏手术时，机体对容量变化极为敏感，精确的围术期容量治疗是保证患者生命体征平稳及良好转归的关键。

目标导向液体治疗（GDT）采用Vigileo监测仪，FloTRac传感器监测技术，只需经外周动脉穿刺置管，仪器根据患者个体血管顺应性，自动计算出CO、CI、SVI、SVV等数据，根据监测结果随时调整患者补液量，避免心脏前负荷容量不足及超载，即可维持微循环的灌注机全身组织供氧，又避免心力衰竭及组织水肿的发生。

本研究通过对老年冠心病需要行骨科手术的患者，在围术期进行GDT，与传统液体治疗方案比较，实验组与对照组的术前、术中及术后各时间点的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2及乳酸水平无明显变化（P＞0.05）。实验组CO、CI、SVV在麻醉诱导后（T2）明显降低，与T1时间点的数据差异有明显统计学意义（P＜0.05），通过适当补液及血管活性药物的应用，CO、CI于T3及T4时升高至正常，SVV与扩容反应有良好的相关性，SVV大于13%时说明容量不足，当SVV大于13%时补液，SVI小于35 ml/m2时补充正性肌力药物，使MAP维持在65 mmHg，CVP8-12 mmHg。通过比较发现实验组术中晶体液用量比对照组少，胶体液量增多（P＜0.05），其原因可能是胶体液比晶体液更容易补充患者容量需求，维持血流动力学稳定，这也与国内一些学者的研究结果一致[1]。尿量、RBC用量，两组比较差异无显著意义，实验组的不良事件发生情况较对照组减少，实验组的ICU停留时间与住院时间较对照组短（P＜0.05），考虑原因为目标导向液体治疗可以更及时准确的评估患者的容量需求，并及时给与补充，减少组织缺氧、心肺功能损害及胃肠道缺氧缺血等并发症。

目前，麻醉学正向围术期医学发展，近年来国内[2-3]和国外[4-5]均有研究证明研究显示GDT方案不仅可以降低术中及术后并发症，而且缩短住院时间，降低住院费用。早在十余年前国外学者就已将目标导向液体治疗及SVV监测应用于中大型手术围术期管理，并取得良好效果。今后，此方案将在围术期液体管理中具有更广阔的应用前景。