舒芬太尼麻醉对神经外科术后患者认知功能障碍的影响

王湘萍 陈祖涛 陈 伟

平煤神马医疗集团总医院，河南 平顶山 467000

神经外科手术通常时间较长，患者在接受全身麻醉后易受到药物蓄积，使苏醒时间延迟[1-2]。手术过程中患者所受到的刺激强度不同，需要对麻醉深度进行及时调整，确保达到相对平衡状态。舒芬太尼属于临床上使用频次较高的麻醉药物，优点较明显，起效时间及药物作用时间都较短[3]。其在反复用药后很少会出现蓄积作用，对于肝肾所产生的不良反应较少[4]。本次研究着重分析神经外科手术患者采用舒芬太尼麻醉的效果以及对认知功能障碍所产生的影响。临床上常见的麻醉药物较多，其中芬太尼是上个世纪70年代经过人工合成的苯基哌啶类药物，由于不良反应少，镇痛效力较好，可给患者提供比较稳定的心血管状态[5-8]。让其成为临床中常用的麻醉镇痛药物。芬太尼的毒性低，镇痛效果好，手术后患者恢复时间较快，对循环所产生的影响少，还可以对应激反应起到较好的抑制效果[9-11]，让血流动力学变得更加平稳。舒芬太尼则是属于高选择性的μ受体激动剂[12]。研究发现舒芬太尼和阿片受体亲和力很高，与芬太尼相比，是其亲和力的12～27倍[13]，而且所起到的镇痛效果很好，是吗啡的1000倍。舒芬太尼的镇痛作用较强，毒性较低，安全范围较广，其能够让体循环阻力降低，也可降低心脏指数和心率，促进患者左室舒张末压升高[14]。若使用的剂量较大，会导致患者出现心率、平均动脉压降低的情况。研究报道舒芬太尼可用在冠脉搭桥手术的麻醉诱导当中，脉搏指数和心脏指数都未出现明显变化，芬太尼组的各项指标降低明显[15]。舒芬太尼和芬太尼相比，在麻醉呼吸之后，恢复速度较快，也让手术呼吸管理的难度降低。这些条件和神经外科麻醉所产生的需求都比较符合，因此当前在神经外科中舒芬太尼逐渐替代了其他的麻醉药物。

1 资料与方法

1．1一般资料纳入2018-01—2020-01在平煤神马医疗集团总医院神经外科接受麻醉和手术的患者160例。纳入标准：均为首次接受大脑开颅手术，手术前患者未患免疫系统疾病或者严重精神障碍疾病；凝血功能正常。排除标准：患有严重器质性疾病和精神障碍疾病；无法接受全程治疗和观察。按照随机数字法分为观察组和对照组各80例。观察组男47例，女33例，年龄(48.70±9.81)岁，体质量56.1～75.2 kg。对照组男49例，女31例，年龄(48.60±9.85)，体质量56.4～75.0 kg。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法(1)所有患者均接受麻醉诱导，静脉输注丙泊酚与咪达唑仑，剂量分别为2 mg/kg与0.4 mg/kg。观察组注射舒芬太尼，对照组注射芬太尼，剂量分别为0.4 μg/kg和4 μg/kg，等患者意识消失后，均接受维库溴铵干预0.1 mg/kg。(2)在麻醉诱导5 min后，需启动微量泵，观察组与对照组分别输注0.2 μg/(kg·h)的舒芬太尼与2 μg/(kg·h)的芬太尼。手术过程中需要持续输注丙泊酚，剂量3～4 mg/(kg·h)。手术中按照HR以及MAP的变化做出对应的处理措施。手术结束前约0.5 h停止使用麻醉药，丙泊酚剂量逐渐减少。为了减少术中出现的不良反应，并无安置术后镇痛泵。术中不使用含糖的液体，降低糖代谢对于结果所产生的影响。(3)除了基本的麻醉治疗，同时还采取相对应的干预措施。①心理方面：需要医护人员与患者积极沟通，关注患者的心理状态与精神情况。②病房环境：让患者处于干净且通风良好、温度合适的病房，及时清洗床单及被褥。③做好患者的饮食干预措施：减少使用刺激性较大的食物，食用营养成分更高的食物。④及时关注患者身体指标的情况，若发现异常情况，必须制定措施进行干预和处理。

1．3观察指标主要有术后恢复时间、拔管时间，VAS评分和MMES评分。(1)VAS评分是评价患者的疼痛程度，从0分到10分代表疼痛从小到大的过程。(2)MMES评分最高分为30分，认知功能损害的评分为低于23分。

2 结果

2．12组手术后恢复时间及拔管时间比较观察组两项指标花费时间较少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2VAS评分比较治疗前患者VAS评分差异无统计学意义。治疗后VAS评分观察组更低，差异有统计学意义意义(P<0.05)。见表2。

2．3MMES评分比较MMES认知功能损害指标，手术后2组患者在15 min时评分降到最低，对照组在术后45 min基本已恢复正常，而舒芬太尼组认知功能损害指标评分在3 h左右时恢复正常。见表3。

表1 2组术后恢复时间与拔管时间比较

表2 2组VAS评分比较 (分，

表3 2组MMES评分比较 (分，

3 讨论

研究发现等效镇痛强度情况下，舒芬太尼组在围手术期血流动力学的波动下和芬太尼组相比更加平稳[16]。主要是因为在全身血管阻力降低的作用下，舒芬太尼的作用比芬太尼更加明显，也对压力感受器的敏感性产生了较好的作用，可减少对心血管系统所产生的不良影响。在全身麻醉中舒芬太尼给药方式诱导期，可一次给予也可以在剂量诱导术当中追加剂量，或诱导术后持续静滴[17-20]。

舒芬太尼具优点多，属于新型阿片类镇痛药物，具有毒性低和药效强等特点，起效也比较快，安全范围广泛。舒芬太尼是以芬太尼为基础，进行了结构上的改造，舒芬太尼的苏醒时间和药物作用和芬太尼相比更多，在反复使用药物之后很少会出现蓄积作用[21-24]。注射舒芬太尼药物后几分钟内能够发挥很大效果，尤其是在稳定心血管方面，对于血流动力学的稳定作用很显著，确保患者有足够的心肌供氧。当前舒芬太尼主要用于镇痛，尤其是在手术期的镇痛效果较好。作为气管插管以及人工呼吸的全身麻醉诱导以及维持等。对于手术当中患者突然出现的应激反应，可通过加快滴注以及单次静注的方式进行有效控制。对于神经系统、呼吸系统以及循环系统，均会呈现出剂量依赖性，对于肝肾功能也不会产生损害[25-29]。气管插管患者在几分钟后所出现的应激反应，可直接反映出麻醉药物的麻醉效果[30-36]。评价麻醉药物的间接指标是麻醉药物是否影响到患者的循环稳定性。所以整体上来看，舒芬太尼是一种强效镇痛药。使用舒芬太尼的过程中需要注意一些禁忌情况和不良反应，如对于舒芬太尼或者是其他阿片类药物存在过敏反应的患者，舒芬太尼不适合与单胺氧化酶抑制剂联合使用，禁止在重症肌无力以及呼吸抑制和支气管哮喘等患者；另外也不适用于妊娠期或者哺乳期的妇女和新生儿中。舒芬太尼也会对呼吸产生抑制作用，抑制的程度和剂量与芬太尼很相似，但持续时间更长。可能会导致患者出现恶心、呕吐以及胸壁肌肉僵直等问题。

本研究选择了患者接受气管插管之后的几个时间点，对患者的预后情况进行估计。(1)手术后患者自主呼吸恢复时间和拔管时间与对照组的时间差异较大。舒芬太尼因为和阿片受体的亲和力较强，持续作用的时间也很长。临床观察术后恢复的时间对照组使用芬太尼的拔管时间更长，可能是因为手术持续时间及舒芬太尼药物停药的相关时间。(2)研究发现，观察组VAS评分治疗后与对照组相比明显更低，因舒芬太尼和阿片受体结合较强，要强于芬太尼。不仅有较强的镇痛效果，同时作用的时间也更长。代谢产物具有明显的药理活性。(3)MMES评分发现，观察组一般在3 h左右恢复正常水平，对照组45 min恢复正常水平，2组存在差异；对手术并发症的早期诊断与治疗可起到积极的促进作用。

神经外科手术患者采用舒芬太尼具有更好的镇痛作用，对气管插管时患者出现心血管反应起到较好的抑制作用，降低了不良反应发生率，术后患者苏醒的时间也较快。