脑梗死后遗症期头痛特征及危险因素分析

陈东平 侯淑红 李杭凤 陈衍贵

福建医科大学附属龙岩第一医院，福建 龙岩 364000

头痛是脑卒中幸存者常见主诉，关于急性期特征的调查研究较多[1-3]，而在后遗症期则研究较少。在脑出血急性期和后遗症期头痛非常常见，多数头痛性质类似紧张型头痛或偏头痛[4]。在脑梗死幸存者中头痛特征并没有被很好地描述，特别在脑梗死急性期之后的后遗症期。之前对脑卒中后遗症期头痛的研究常涉及多种卒中类型，混杂多种类型疼痛，没有考虑到不同卒中类型、不同疼痛类型之间的差异，存在一定不足[1-5]。最新的2018年《国际头痛疾病分类第3版》诊断标准在“缘于头颈部血管性疾病的头痛/缘于脑缺血事件的头痛”中又增加了“缘于既往缺血性卒中(脑梗死)的持续性头痛”这一诊断分类[5]。因此LAI等[6]提出有必要加强对脑梗死后遗症期头痛的调查研究。为此，本研究针对脑梗死后遗症期头痛选择急性脑梗死患者，调查其头痛特征并对后遗症期进行随访，以探讨脑梗死后遗症期头痛的特征和危险因素。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2018-09—2019-08在龙岩市第一医院神经内科就诊并住院的205例急性脑梗死患者，其中10例在脑卒中后12个月随访时已死亡，8例失访。最终在脑梗死后遗症期纳入187例患者，170例为面对面随访，17例为电话随访，中位随访时间14(12，16)个月；男112例(60%)，女75例(40%)；中位年龄66(64，73)岁。所有入选患者与最终入组分析患者在性别、年龄、NIHSS评分、脑梗死部位、脑卒中前头痛史方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2入选标准(1)脑梗死发病后1周内住院；(2)对本研究充分理解并合作；(3)签署知情同意书。

1．3排除标准(1)意识水平下降[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)项目1a≥2分[7]]；(2)中重度失语(NIHSS项目1b=2分[7])；(3)痴呆[依据美国《精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-Ⅴ)》诊断标准[8]]；(4)谵妄状态(依据《DSM-Ⅴ》诊断标准[8])；(5)短暂性脑缺血发作[9]；(6)脑静脉系统血栓形成导致的脑梗死[9]；(7)脑出血及蛛网膜下腔出血[9]；(8)因客观条件预测其无法参加后继随访者。

1．4实验方法

1．4．1 收集资料：入院后5 d内所有脑梗死患者接受结构式访谈并查体，内容包括基本资料、血管危险因素(既往心脑血管疾病、高血压、糖尿病、高胆固醇血症和饮酒史)[10]、当前脑卒中的症状和体征、既往疼痛史、既往抑郁状态史(既往由临床医生诊断并需要治疗的抑郁发作)。所有患者通过检查简易精神状态检查量表(MMSE)[11]评估患者总位认知功能以确保其能配合研究；通过检查NIHSS量表评估脑卒中严重程度；通过检查改良的Rankin量表(mRS)[12]评估患者神经功能状态。出院后嘱患者或家属记录患者头痛日记，定期神经内科门诊随访。脑卒中后12个月采用与急性期相同的内容方案进行后遗症期随访，要求以面对面访谈形式进行；还采用老年抑郁量表(GDS)15项[13]评估患者抑郁状态；另外还收集患者用药情况及并发症信息。若患者因客观原因无法面对面随访，可采用电话随访以避免失访。

1．4．2 脑梗死定位：所有患者入院后行颅脑CT和(或)MRI检查，由两位神经放射科专家独立查看患者影像并对脑梗死进行定位，分为脑前部(大脑中动脉和大脑前动脉皮层供血区)、脑后部(大脑后脑动脉皮层供血区、小脑和脑干)、皮层下(丘脑、内囊区)。采用此分类是因有研究报道脑卒中急性期头痛更常见于脑后部梗死，而少见于皮层下梗死[6]。

1．4．3 头痛特征及分类：在脑梗死急性期和后遗症期(脑卒中后12个月)采用固定的头痛问卷记录患者头痛特征，包括脑卒中前12个月有头痛史的头痛特征。头痛发作频率定为：频发(过去一年内平均每月头痛发作次数≥1次)、偶发(过去一年内平均每月头痛发作次数<1次)[5]。头痛严重程度用0～10分来判定：轻度(1～3 分)、中度(4～7分)、重度(8～10 分)。头痛部位分为：单侧、双侧；前部(额颞部)、后部(枕部)、顶部；散在、多发。头痛性质分为：压痛、跳痛、刺痛、其他性质。同样收集患者使用止痛药的情况。最后由两位神经病学专家根据《国际头痛疾病分类第3版》诊断标准对脑卒中前头痛、脑梗死急性期头痛、脑梗死后遗症期头痛进行分类诊断。若诊断存在冲突，则由两位专家相互讨论以取得共识。

1．5统计学方法应用SPSS 24.0统计软件，正态分布计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验；偏态分布计量资料用[中位数(25%分位数，75%分位数)]表示，组间比较用秩和检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。采用Logistic回归分析筛选脑梗死后遗症期头痛的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1脑梗死后遗症期头痛特征脑梗死后遗症期95例患者有头痛主诉，占所有患者(187例)的51%，其中偶发性头痛48例(51%)；轻度头痛65例(69%)，中度头痛23例(24%)，重度头痛7例(7%)；每次头痛发作持续时间数小时40例(42%)，持续数分钟38例(40%)；压迫性头痛64例(67%)，跳痛18例(19%)；单侧头痛48例(51%)；前部头痛54例(57%)。19例(20%)患者因头痛临时需要止痛药治疗。根据《国际头痛疾病分类第3版》诊断标准，56例(59%)为紧张型头痛，最常见；14例(15%)为刺痛；13例(14%)为偏头痛型头痛；12例(12%)为无法明确分类的头痛。

2．2脑卒中前头痛患者情况110例患者有脑卒中前头痛，占所有患者(187例)的59%，其中偶发性头痛53例(48%)，频发性头痛57例(52%)；重度头痛25例(23%)；偏头痛34例(31%，其中6例为有先兆偏头痛)，紧张型头痛68例(62%)，其他类型头痛8例(7%，3例为刺痛，5例头痛无法明确分类)。

2．3脑梗死后遗症期头痛与脑卒中前头痛的关系在95例脑梗死后遗症期头痛患者中32例(34%)头痛特征与脑卒中前头痛特征相同，考虑为脑卒中前头痛复发；42例(44%)头痛特征与脑卒中前头痛特征不同，占脑卒中前头痛患者(110例)的38%；21例(22%)为脑卒中前无头痛的新发头痛，占所有患者(187例)的11%。在32例脑卒中前头痛复发的患者中21例(66%)为紧张型头痛，11例(34%)为偏头痛型头痛；23例(72%)头痛强度没有改变。在42例头痛特征改变的患者中21例(50%)由脑卒中前的偏头痛型头痛转变为脑梗死后遗症期的紧张型头痛。在21例脑卒中前无头痛的新发头痛患者中13例(62%)为紧张型头痛。25例脑卒中前头痛的患者在脑梗死后遗症期未再诉头痛，占脑卒中前头痛患者(110例)的23%。

2．4脑梗死后遗症期头痛与急性期头痛的关系66例脑梗死后遗症期头痛患者在脑梗死急性期也有头痛，占所有患者(187例)的35%，其中只有13例(20%)患者的头痛特征与脑梗死急性期相同；53例(80%)患者的头痛特征与脑梗死急性期不同，38例(58%)由脑梗死急性期的偏头痛型头痛转变为脑梗死后遗症期的紧张型头痛。只有3例患者在脑梗死急性期新发头痛，并以相同的头痛特征持续到脑梗死后遗症期，占所有患者(187例)的2%。

2．5脑梗死后遗症期头痛的危险因素将年龄、女性、脑卒中前头痛、脑后部梗死、脑卒中严重程度(NIHSS评分)、脑梗死急性期头痛、脑梗死后遗症期神经功能状态(mRS评分)、脑梗死后遗症期抑郁状态(GDS评分)等危险因素纳入多元Logistic 回归模型发现，脑梗死后遗症期头痛的危险因素为脑卒中前头痛史[OR=5.4，95%CI(2.1～12.8)，P<0.05]、女性[OR=3.6，95%CI(1.4～8.3)，P<0.05]。该模型的特异性为72.6%，敏感性为69.7%，阳性预测值为29.8%，阴性预测值为62.5%。两个危险因素之间没有相关性。虽然在脑梗死急性期有头痛的患者中，脑梗死后遗症期有头痛的患者比例更高，但在该模型中脑梗死急性期头痛并不是脑梗死后遗症期头痛的危险因素。见表1～2。

表1 脑梗死后遗症期头痛患者与非头痛患者一般临床资料比较 [n(%)]Table 1 The comparison of general clinical characteristicsbetween headache patients and non-headache patients in thesequelae period of cerebral infarction [n(%)]

表2 脑梗死后遗症期头痛患者与非头痛患者特异临床资料的比较 [中位数(25%分位数，75%分位数)]Table 2 The comparison of specific clinical characteristicsbetween headache patients and non-headache patients in thesequelae period of cerebral infarction [M(P25，P75)]

3 讨论

本研究发现脑梗死后遗症期头痛很常见，约一半(51%)的脑梗死患者会发生，多数为偶发的、轻度的、压迫性头痛，每次头痛发作持续数分钟至数小时。根据《国际头痛疾病分类第3版》诊断标准分类[5]，多数为紧张型头痛。

本研究发现脑卒中似乎对患者头痛有调节作用，与CARVALHO DIAS等[14]研究结果一致。38%的脑卒中前头痛患者在脑梗死后遗症期头痛性质发生改变，最常见的是从偏头痛型头痛转变成紧张型类型；23%脑卒中前头痛患者在脑梗死后遗症期未再诉头痛。根据最新的2018年《国际头痛疾病分类第3版》诊断标准[5]，与脑梗死相关的头痛为“缘于既往缺血性脑卒中(脑梗死)的持续性头痛”，其定义为既往缺血性脑卒中(脑梗死)引起持续头痛，在脑梗死急性期开始并在脑卒中后持续发作[5]。CARVALHO DIAS等[14]研究认为只有少数(1%)脑梗死患者符合此诊断标准，本研究也只有约2%的患者符合此诊断标准。该研究结果可能有助于更好地理解定义2018年《国际头痛疾病分类第3版》诊断标准中“缘于头颈部血管性疾病的头痛/缘于脑缺血事件的头痛/缘于缺血性卒中(脑梗死)的头痛/缘于既往缺血性卒中(脑梗死)的持续性头痛”以及脑卒中后遗症期其他类型的头痛。

本研究有一定优势，采用固定的头痛问卷，大部分为面对面的结构式访谈形式收集资料，专门针对脑梗死人群，根据最新的《国际头痛疾病分类第3版》诊断标准[5]进行头痛的分类诊断，同时尽量考虑到潜在的混杂因素。而之前关于脑梗死后遗症期头痛的临床资料大多数来自针对多种脑卒中类型(含脑梗死)的脑卒中后多种疼痛类型的回顾性研究，存在一定不足[15-19]。如这些研究的研究对象没有专门针对脑梗死人群，混杂了出血性脑卒中及其他多种脑血管疾病；这些研究混杂了脑卒中后多种类型的疼痛，没有使用最新的《国际头痛疾病分类第3版》诊断标准[5]对头痛进行详细分类；这些研究中只有少数在脑卒中后3个月、6个月通过电话随访收集资料[18-19]，而大多数研究通过邮寄问卷调查表收集资料，导致过高的无应答率。而本研究的应答率高达91%(187/205)，只有9%的无应答率。

研究报道脑梗死慢性期(脑卒中后3个月～3 a)头痛的患病率为7%～23%[6，16-17，19]，与CARVALHO DIAS等[14]研究结果一致，本研究中脑梗死后遗症期头痛患病率较高(51%)，可能因为本研究重点关注不同类型、不同程度的头痛，不像其他研究还关注与脑卒中相关的其他部位的多种类型的疼痛，其可能忽略了很多偶发、轻度的头痛。本研究发现在脑梗死后遗症期约11%的脑卒中患者可出现新发头痛，约23%脑卒中前头痛患者在脑梗死后遗症期头痛可缓解，与之前研究[19-20]结果相似。

与之前研究结果一致[6，15-19]，脑梗死后遗症期头痛的危险因素为脑卒中前头痛、女性，但之前研究认为脑卒中严重程度、脑卒中损害部位也是危险因素，与CARVALHO DIAS等[14]研究结果一致，本研究也没有证实，可能因为这两个因素与出血性脑卒中后头痛的相关性更强[4]，而本研究并没有包括出血性脑卒中。尽管在脑梗死急性期有头痛的患者中脑梗死后遗症期有头痛的患者比例更高，但脑梗死急性期头痛并不是脑梗死后遗症期头痛的危险因素，可能因为脑梗死急性期头痛与脑卒中应激事件本身密切相关，而脑梗死后遗期(脑卒中后12个月)头痛因时间关系与脑卒中应激事件关系已不太密切，与脑卒中之前的一般状况(如脑卒中前头痛)的关联性更强。

本研究存在一定的局限性，如样本量还不够大，纳入脑卒中患者的神经功能缺损程度不够严重，但若纳入神经功能缺损程度非常严重的患者，则很可能会因为其无法配合完成头痛问卷调查等而被排除在外。因此，研究的排除标准一定程度上限制了研究结果的延展性。另外，本研究约9%(18/205)的受试者因死亡或失访而无法参加随访，可能影响研究结果，但影响可能有限，因剔除这些患者，最终入组分析患者与研究开始时入选患者的临床特征基本相似。

在脑梗死后遗症期患者头痛很常见，多数是偶发的、轻度的、紧张型头痛。多数患者头痛是脑卒中前头痛复发或脑卒中前头痛转化为其他特征的头痛。少数患者头痛是不同于急性期头痛特征的新发头痛。女性和脑卒中前头痛是脑梗死后遗症期头痛的危险因素。