协同护理模式对鼻咽癌放疗患者的应用效果探讨

王闻 黄幔莉 曾幼珊 许春彦 黄俊廷（通讯作者）

（汕头大学医学院附属肿瘤医院 广东 汕头 515031）

鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其对放射线最为敏感，当前临床上主要的治疗措施是放射治疗。然而放射线在杀灭鼻咽癌细胞的同时也不可避免地对机体造成损害[1]。其中常见的放疗副反应是放射性口腔黏膜炎及张口困难。协同护理模式(collaborative care model,CCM)是医疗费用逐年上升、医疗及护理资源短缺的背景下产生的，近年来以其特有的护理干预特点在国内外护理界中得到广泛应用[2]。本研究针对鼻咽癌放疗患者开展协同护理干预模式，鼓励患者及家属的主动参与，有效地利用现在人力资源，加速患者的功能康复。

1.对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年1 月～2019 年2 月汕头大学医学院附属肿瘤医院放疗区鼻咽癌同期放化疗患者90 例。纳入标准：（1）被确诊为鼻咽癌首诊患者，实行（50 ～70）GY 调强放射治疗；（2）意识清醒，具有正常的语言交流能力；（3）卡氏评分＞90 分；（4）知情同意参加本研究。按入院时间先后将患者分为对照组及观察组，均为45 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 一般资料

1.2 方法

两组患者均给予放疗常规护理：指导用软毛刷含氟牙膏刷牙，勤漱口，保持口腔卫生；口腔疼痛进食困难者，嘱其三餐前含服普鲁卡因混合液15m l（1%普鲁卡因100ml+庆大霉素64 万U+地塞米松5ml）减轻疼痛，增进食欲，避免食用粗硬、辛辣的食物，多饮水；指导张口功能锻炼以及常规心理调适和用药指导。观察组在取得家属配合的基础上实施协同护理，由管床护士进行整体评估后，按照协同护理工作模式的相关知识，将功能锻炼及饮食指导、药物治疗、口腔护理等系统化，制定成健康护理计划，在放疗中进行协同护理。具体措施如下：

1.2.1 饮食方面： 根据患者的营养状况协同家属予饮食指导，在满足机体能量的前提下，多补充优质蛋白及各种维生素、矿物质，以易消化的半流质食物为主，因口腔疼痛进食不足者，指导家属及时予整蛋白肠内营养粉剂营养补充。

1.2.2 药物治疗：家属督促患者积极配合必要的氧雾治疗以减轻口咽黏膜炎，提醒患者定期监测血常规，白细胞低于3.0*109/L 应及时遵医嘱升白治疗。

1.2.3 口腔护理：家属协同督促患者进食后用含氟牙膏软毛刷刷牙，勤漱口，每天至少5 次，出现口腔溃疡时,局部喷洒重组人表皮生长因子[3]。

1.2.4 功能锻炼：有研究报道长期坚持功能锻炼可预防鼻咽癌放疗后门齿距缩小，并能降低张口受限的发生率，提高生存质量[4]。放疗前教会患者及家属功能锻炼的方法，指导家属协同督促患者每天进行锻炼。①颞颌关节按摩，食指与中指并拢，放于臼齿处，由上至下环形按摩。②张口锻炼，将嘴巴张至最大限度后坚持5 秒再放松。③叩齿运动，上下牙齿进行有节律的叩击。④鼓腮运动，紧闭双唇吸气鼓腮，坚持5 秒再放松。⑤舌肌运动，将舌头向嘴角两侧伸出，左右交替；舌头抵住上颚弹动做弹舌运动。

1.3 评价方法

1.3.1 放疗结束时按照放射治疗肿瘤协作组（RTOG）的标准，将放射性口腔黏膜损伤分为5 级：无变化（0 级），充血并伴有轻度疼痛（1 级），有炎血性分泌物及有片状黏膜炎并伴有中度疼痛（2 级），融合的纤维性黏膜炎并伴有重度疼痛（3 级），出现溃疡出血，坏死（4 级）[5]。对比两组患者黏膜急性放射损伤的发生情况。

1.3.2 安排专业人员对出院后的患者进行随访观察，比较两组患者出院后6 个月张口困难的发生情况。采用门齿距进行评估,正常成人自然开口度为3.7 ～4.5cm，采用正常组织晚期不良反应判定系统张口受限标准进行评定，此标准共分4 级[6]。I 级：张口受限，门齿距2.0 ～3.0cm；Ⅱ级：进干食困难，门齿距1.1 ～2.0c m；Ⅲ级：进软食困难，门齿距0.5 ～1.0cm；IV 级：门齿距＜0.5cm，需鼻饲。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者放射性口腔黏膜炎发生情况

观察组患者口腔黏膜炎发生Ⅱ、Ⅲ级程度显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=10.601，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者放射性口腔黏膜炎分度

2.2 两组患者张口受限的发生情况

对照组张口受限的发生率及程度显著高于观察组，见表3。

表3 两组患者张口受限发生程度及率

3.讨论

多数头颈部放疗的患者会出现放疗副反应，其中急性反应如放射性口腔黏膜炎严重可致患者进食困难进而造成营养不良降低患者对治疗的耐受性及依从性，远期的张口困难则会给患者的生活质量带来负面影响[7]。系统康复训练可以改善急性放射副反应，使患者放疗后张口受限及吞咽障碍得到部分缓解[8,9]。协同护理在有效地利用现有人力资源的情况下促进患者的功能康复[10]。通过本研究的结果可知，应用协同护理模式可降低患者放射性副反应的发生率及严重程度，提高患者的生活质量及自我护理能力值得应用。