1 例肠梗阻并发尿路造口周围刺激皮炎患者的护理

贲燕华

（苏州大学附属第二医院 江苏 苏州 215000）

1.病例介绍

患者，龚某，男性，64 岁，两年前确诊膀胱癌，两个月前在全麻下行膀胱全切+回肠膀胱术，现右下腹有一尿路造口。患者入院4d 前门诊拔除双输尿管内支架后出现造口袋持续黏贴不牢，自述每日需更换造口袋达6 至8 次，入院前一日出现恶心、腹胀，肛门停止排便，偶有排气，2018 年12 月8 日为求进一步诊治，收入我科。患者既往有糖尿病病史5 年，每日来得时皮下注射控制血糖。患者身高164cm，体重45kg。无发热畏寒，无咳嗽咳痰等不适，夜眠基本正常，近期体重减少2kg，小便浑浊。治疗方面：12 月9 日经普外科会诊，考虑出现肠梗阻的表现，予胃肠减压，禁食，肠外营养对症支持，石蜡油胃管注入，补液纠正电解质紊乱、酸碱失衡及改善贫血等治疗。并于12 ～15腹胀消退，有排气，12 ～16 停止胃肠减压，流质饮食。2018 年12 月16 日患者由于血糖控制不佳经内分泌会诊后予胰岛素泵控制血糖，每日监测八段血糖，针对患者营养状况制定个体化饮食。12 ～26 停止胰岛素泵治疗，改胰岛素四针强化治疗。护理方面：入院后针对患者存在的造口、血糖、营养等护理问题请求我院专科护士团队会诊，为其制定全面的护理计划并实施护理。造口处皮肤于12 ～16 日开始结痂。患者住院21d 后予出院，肠梗阻得以治疗，营养、贫血情况得以改善，造口处皮肤皮炎结痂好转，在院期间血糖控制平稳。出院后随访2 周，现一般情况良好。复查生化+血常规提示：白细胞计数：4.1×109/L、血红蛋白：102g/L、白蛋白：37.1g/L、钠：137.3mmol/L、钾：4.53mmol/L、钙：2.31mmol/L、镁：1.10mmol/L 葡萄糖：5.6mmol/L，造口皮肤结痂已脱落，无疼痛。诉食欲佳，体重增至52kg。

2.护理

2.1 尿路造口周围刺激性皮炎干预性护理

①患者持续尿液流出，造口周围皮肤长期暴露于尿液中，继而引起的皮肤溃烂破溃。有研究表明稀水性排泄物更容易刺激侵蚀皮肤造成溃烂。②评估患者造口情况：造口皮肤黏膜低于周围皮肤黏膜，呈“回缩”状态。正常造口外露黏膜的高度应适宜，应高于皮肤0.5 ～1.0cm。患者由于造口的黏膜低于周围皮肤，发生造口回缩时，尿液不能直接排入造口袋内：而聚集在造口周围并渗漏到造口周围皮肤上刺激皮肤，引起皮炎。我们在找到原因并进行对症处理的同时，需对伤口采用合适、有效的敷料进行早期干预，防止伤口进一步的恶化与进展。另外在伤口的处理过程中，增加患者的舒适度，减轻伤口疼痛。

护理措施：

（1）饮食控制

肠梗阻饮食需清淡、有营养，从流质饮食逐渐过渡到稀饭面条等半流质饮食，如无腹胀、腹痛再恢复正常的饮食。通常需要避免含纤维过多的食物，尽量选用含膳食纤维少的如胡萝卜、冬瓜、茄子、山药、南瓜等。该患者又合并糖尿病，据徐洪莲等人的报道研究[1]：糖尿病患者可以增加进食绿叶蔬菜的量，从而达到粪便形的目的。患者入院后即行肠外营养支持治疗，后由于刚肠蠕动回复，普通饮食进食较少。后与医生沟通并征得同意后，在入院第8 天，腹胀情况稍好转后，减少肠外营养液的输注。与患者进行沟通，告知其饮食种类对排便情况改变的重要性，患者同意并落实。患者在入院第10 天进行饮食干预，每日保证绿色蔬菜摄入量达一斤以上。饮食干预后患者每日床边观察患者粪便的性状与量。

（2）根据“造口回缩”改良造口部件

利用凸面底板加压于造口周围皮肤，使造口基部膨出，抬高造口基部黏膜高度，以利于排泄物的排出。凸面底板比较硬，通过猪油膏补片填充减少造口周围的空隙[2]，阻挡排泄物的外溢，降低排泄物接触造口周围皮肤的机会。联合腰带进行造口底板的固定，使凸面底板完全与皮肤接触。将造口外围O.5-1.0cm 的皮肤下压至正常皮肤水平下0.5cm 左右，使造口基部膨出。使用过程中，患者腰带的松紧度为伸入食指与中指[3]。使用过程中每日关注患者有无影响呼吸等不适。

（3）敷料对皮炎伤口进行早期干预

临床实践研究表明造口护肤粉联合皮肤保护膜及水胶体透明贴在治疗肠造口粪水性皮炎中治疗效果显著[4]。患者在入院当天请造口师会诊后，即行造口护肤粉、皮肤保护膜、水胶体透明贴处理，具体方法：先用生理盐水棉球充分清洗造口周围皮肤，再使用造口护肤粉吸除病灶部位的分泌物，保持创面的干燥。而后在造口周围喷皮肤保护膜，对病灶进行隔离、减小摩擦。最后水胶体透明贴贴在造口处，进一步进行有效的隔离。水胶体透明贴具有较好的透气性，既达到了防水效果，又为创面愈合提供了较好的氧通透条件，弹性较大的特点增加了病人的舒适度。动态观察患者伤口的进展，患者伤口疼痛的情况。

（4）以伤口进展为依据请伤口护理小组会诊

患者在入院当天请伤口护理小组会诊，根据会诊意见对患者皮肤进行早期干预。在造口师的指导下进行换药，与造口师建立微信联络小组。隔天换药，并对伤口进行动态观察：有无渗液，渗液的范围、皮炎面积、伤口进展等。拍摄伤口图片反馈给造口师，由造口师判断伤口进展并调整换药频次与敷料选择。同时针对患者在家对造口袋更换流程、频次、皮肤清洁等环节进行再评价，一对一辅导造口更换流程，及时评价与纠偏。

2.2 患者入院期间的营养干预

患者入院后禁食禁水,机体营养大量的流失，长期的营养不良，会导致抵抗力减弱，引发感染，甚至发展为恶液质。也不利于伤口的生长及后期机体的恢复。然实施营养支持在肠梗阻患者治疗过程中，其他治疗措施均应是在此基础上的补充。患者入院即时动态的为患者进行营养评估，实施早期营养干预是亟需解决的问题。患者身高165cm，体重45Kg。患者的体重指数BMI：45/1.652 ≈16.53kg/m2，根据NRS-2002 营养风险评估量表：得出患者目前评分=3 分，患者有营养风险存在：提示患者需要营养支持。

护理措施：①根据患者每日热卡情况平均分配并量化患者一日三餐，均衡患者的膳食，制定三餐食谱。根据营养分配的原则，饮食的选择原则首先增加碳水化合物的摄入，其次增加蛋白质，最后脂肪。②个体化营养制剂的选择：在选择肠外营养制剂时，与医生沟通根据此患者，选择富含氨基酸、脂蛋白的营养液每日Tid 输注。③饮食的注意事项：在碳水化合物摄入充足的情况下，选择高蛋白、高热量、高维生素、少量量粗纤维的饮食，多吃新鲜蔬菜及水果，注意饮食卫生。避免产气类食物如豆浆、牛奶、生冷以及辛辣刺激的饮食。除碳水化合物和脂肪酸外，其他一些物质对肠功能代偿和恢复有很好的促进作用，如纤维素、谷氨酰胺、生长激素、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、转化生长因子、肝细胞生长因子等，肠道本身分泌的胃肠激素也对肠功能代偿恢复有促进作用[5]可以与临床医生沟通后增加相关营养物质的摄入。

护理措施：

①肠内肠外营养支持相关护理：在禁食期间，肠外营养发挥着重要的作用。

提供了维持生命必要营养物质及水电解质，为肠道代偿及修复提供了能量及营养。本案例患者进行肠外营养的主要制剂为氨基酸和脂肪乳。中国肠内肠外营养指南指出：热量物质的供应以葡萄糖：脂肪乳=1：1 或1：2 为宜，脂类的供应不要超过1 g/kg。使用过程中每日观察患者饮食中脂类物质的摄入量，每日＜45g。并关注患者有无发生代谢性并发症等。另外，在实施肠外营养的同时应根据电解质的情况反馈医生，补充维生素、微量元素。12 ～16 胃肠减压停止后，与医生沟通由肠内营养取代肠外营养支持，最后过渡到自由进食。维持肠黏膜屏障功能，减轻应激高代谢、降低肠源性感染并能促进残留肠管的代偿性变化、减少肠外营养并发症发生[6]。

②定期营养监测评价：每天测量体重，每周计算BMI，及时关注患者的实验室指标：电解质、肌酐、白蛋白，前蛋白，血红蛋白。关注必需氨基酸的含量，氮摄入量过低达不到治疗目的，过高会增加机体的代谢负荷。了解蛋白的吸收情况，并根据实验室指标结果给予相应的饮食指导。使用NRS-2002 动态进行营养评估，评估营养治疗效果。

③落实营养教育：根据患者的实验室指标，与患者讨论目前存在的营养问题，取得患者的配合。针对患者目前的营养状况制定合理的个体化营养干预的目标，宣教营养支持的原因，并传授传授营养知识：日常膳食需以高碳水化合物、高蛋白、低脂肪和低渣饮食为主,并按医嘱添加维生素、微量元素,补充电解质和钙剂。同时注意饮食卫生,避免生冷和刺激性食物引起腹泻。告知患者进行营养筛查的目的，取得患者的配合。

④肿瘤患者个体化营养菜单的应用与实施：菜单实施的目标：用饮食满足患者机体每日热能、蛋白需要，改善患者目前的营养状态，增强免疫功能，提高患者对各种治疗的耐受力。联合我院营养师结合此患者的疾病特点、实验室指标，得出患者的饮食需求：糖尿病、高蛋白低脂饮食。患者所需的热量：（身高-105）×35=2100Kcal，蛋白质所需105g。根据饮食热量、配比设计患者菜单，每日饮食精确到“g”。见下表：热量总计：2105kcal，蛋白总计：112g。

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2.3 患者营养干预后导致持续高血糖的护理

分析：血糖控制好坏直接影响患者尿路造口周围刺激性皮炎伤口愈合的时间。患者自身合并糖尿病，又持续使用肠外营养制剂，导致血糖控制不良。研究显示[7]肿瘤患者无论是否合并糖尿病，当平均血糖控制在130mg/dl 以下时，其生存状态要明显好于血糖水平在130mg/dl 以上者。血糖过高、过低都不利于疾病的控制，影响患者的预后

措施：参照2015 年ADA 糖尿病诊疗标准指南：①运动方面：成年糖尿病患者应每周至少进行150 分钟中等强度有氧运动，每周至少3 天（证据等级A 级），每日由床位护士床边落实有氧运动操，每次20 ～30min；②饮食方面：糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗以达到治疗目标（证据等级A 级），联合我院营养师每日制定营养菜单，由床位护士落实执行；③监测方面：采用胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我血糖监测（SMBG），（证据等级B 级），每日监测八段血糖，动态观察患者血糖变化；④药物方面：经口进食较差或不能经口进食的患者首选基础加校正胰岛素方案（证据等级A 级），患者于12 ～16 经内分泌科医生会诊后予胰岛素泵治疗，落实胰岛素泵相关护理；Ⅰ做好输注皮肤的护理：每天密切观察输注部位有无红肿、渗出、出血、针头脱出等；Ⅱ胰岛素泵的观察：密切观察泵运转的情况和胰岛素的剩余量，每班仔细查看输注管路有无打折、接头处有无松脱等。告知患者泵发生故障时可自动报警并及时告知护士处理，保证胰岛素持续泵入。每次追加餐前大剂量时要待胰岛素输注完成后再离开。Ⅲ胰岛素泵的管理：胰岛素泵避免接触强大的电磁场，如需做放射检查需要将泵取下。加强患者教育，泵在使用中避免接触尖锐或坚硬的物品，避免被撞击，滑落，以免损坏仪器。⑤教育方面：糖尿病患者在糖尿病确诊后应根据需要按国家糖尿病自我管理教育和支持标准接受糖尿病自我管理教育和糖尿病自我管理支持（证据等级B 级），床位护士参照我院糖尿病教育路径落实指导。

3.讨论

3.1 早期及时营养干预，为伤口愈合提供基础

患者入院后即刻评估营养状态，并进行早期营养干预，动态观察患者营养进展，评价营养效果。一方面防止肠梗阻禁食导致机体进一步消耗，促进机体的恢复，增加抵抗力。另一方面也为伤口愈合提供有效的“内环境”，保障伤口早期愈合。

针对这例患者分析尿路造口周围刺激性皮炎发生的原因：由于患者在院外延续性护理不到位及患者在院针对造口相关教育及对造口伤口的评估情况不到位导致。目前在泌尿外科病房造口患者例数逐年增加，加强护士对伤口造口知识的掌握与造口评估，直接影响患者院外的自我护理能力。

3.2 进一步拓展泌尿外科延续性护理

患者由于糖尿病合并造口，院外患者的血糖控制情况及造口情况需要我们定期关注与反馈，使患者时刻能在医护人员的指导下正确规范的进行血糖的监测、饮食控制及造口伤口的护理。具体措施为：①开展科室基于网络(微信、QQ、公众号）健康管理个案模式；②门诊随访；③电话随访；④联合多学科专科医生与护士进行家庭访视；⑤网络远程会诊指导模式。

3.3 加强泌尿外科护士伤口造口知识的再教育

联系造口师对泌尿科护士就伤口造口知识（伤口评估、造口换药等）定期进行培训与指导。提高护士对伤口造口的判断与处理能力。①基础理论知识培训②情景案例模拟培训指导③实践性指导和演示性指导④伤口造口门诊跟班学习