文丨袁利华(营山县人民医院)
导读难治性心绞痛又叫顽固性心绞痛,这是一类难以使用常规方法治愈的心绞痛。在加拿大心血管疾病学会以及加拿大疼痛学会在2012年颁布的《顽固性心绞痛患者管理指南》中就提到难治性心绞痛是由于冠状动脉疾病导致的冠状动脉供血不足引起的持续性心绞痛的一种状态,不能用常规手段治疗但可以使用皮冠状动脉介入手术以及外科心脏搭桥术来缓解。在临床的治疗中首需要确定这种心绞痛是由可逆行心肌缺血引起的,但是症状的表现以及持续表现可以不由缺血引起。慢性难治性心绞痛是指这种状态持续超过三个月。难治性心绞痛通常会反复发作,给患者的生活带来严重的影响,也给患者的经济带来极大的负担,因此对于如果彻底治疗难治性心绞痛就成为了医学研究的主要课题。
造成心绞痛的一般病因为心肌需氧失衡导致心肌缺血引起的,而难治性心绞痛是由于心肌缺血的基础上还出现了线粒体功能紊乱、神经体液异常、心理因素等多种原因。因此治疗难治性心绞痛需要根据其病症的特点针对治疗。难治性心绞痛患者多表现出健康状态不佳、精神状态不佳、反复以及持续性疼痛、身体、精神功能异常等,主要的特征有采用多种药物合并治疗、症状负担与缺血负担不成比例等。
难治性心绞痛是在普通心绞痛基础之上更为复杂的一种病变,其造成本病的主要原因之一可能是冠状微循环障碍引起,冠状微循环障碍也会引起各种并发症如无复流、慢复流、再灌注损伤、心肌顿抑、微血栓等。再灌注成功的标志为保证冠状微循环的完整性以及充分组织灌注。但是发生了无复流现象的灌装微循环障碍,无论经皮冠脉介入手术再怎么成功也不会有效果。再灌注的临床临床经验表示:在重视心外膜冠状动脉的同时还需要注意冠状动脉微循环的血流。近年来随着静脉溶栓、冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内溶栓、冠状动脉搭桥以及经皮冠状动脉腔内成形术等灌注治疗的成熟。在我国现在每年有近20万患者采用了再灌注治疗,并且每年这个数量还在以一定的比例继续上涨。现在对冠脉微循环的认识、治疗方式已然成为社会上共同关注的新话题。
冠脉微循环指的是:直径小于200纳米的血管如毛细血管等形成的以微血管为基础的立体结构以及心脏实质细胞、组织紧密联系在一起。冠脉微循环属于心肌血液流通的网络结构同时在行使着心肌血流以及代谢的功能。正常成年人冠脉中有45毫升的血液,其中分别为冠状动脉、静脉、毛细血管平均分配。一般状态下,有8%的血液量是储存在微循环内,90%的血量是在毛细血管内。冠脉血流速度可取决于毛细血管的直径大小以及分布情况。冠脉平滑肌通过自身的肌源性反应来控制毛细血管内的压力,使维持在一个稳定的状态。冠脉血流的阻力多来自于毛细血管,并且决定了冠脉血流的最大流速。
冠脉微循环障碍在中医认为主要是由于心脉受损、血瘀络阻引起。机体出现气血、脏腑、经络的功能性障碍可引起心络瘀阻,而局部的心络瘀阻又是造成整体瘀阻的主要因素。在中国医学上可在临床上将血瘀一部分归属于血管源性疾病。大、中、小型血管视为中医之脉,而小血管、微动脉、微静脉则为中医之络。中医上的脉络与微循环结构极其相似,因此已经将微循环纳入了中医血瘀诊断辩证的内容中。络可分为阴络以及阳络,阴络是指存在体内,围绕个脏器的血管,而阳络是指行于体表,皮肤之下的血管。心络就好比冠脉为循环,心络滞留、不畅、阻塞以及发生胃微小淤积就类似于冠脉微循环的功能受损、灌注不足等。即使冠脉微循环障碍与中医脉络不完全一样但是在许多方面都是相似的,可以类比。在以往的研究中多将冠心病血瘀征患者冠脉造影病变支数、阻塞程度与血瘀征积分表示正相关,而球结膜以及舌微循环与病变平行,但是使用活血化瘀治疗之后其病症表现以及心电图显示可有明显的治疗效果。冠脉无复流产生的原因虽然还不清楚但是目前统一认为的原因是冠脉微血管的受损以及功能障碍,使得微血管受阻,PCI能够使闭塞的冠脉畅通但是会刺激局部造成损伤,使病变将微血栓、血小板、粥样斑块通过血流运送到远端造成微血管栓塞、血管内皮缺血型损伤,所释放的缩血管物质将使血管发生痉挛也就是中医的脉络拙急,由于血流恢复正常后会造成微血管再灌注的损伤,之外还可能是微血管的结构造成破坏,而出现心血管以及心梗灌注无复流的现象。
部分难治性心绞痛的患者在引入西药治疗时或介入疗法时依旧不能达到很好的治疗效果,缓解疼痛。还有的患者是经过已上治疗手段以后疼痛虽然得到缓解但是会遗留胸闷、心悸等症状。但在中医学看来,其病因与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等有关,其病位在心,病机总属本虚标实,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主,本虚为气血阴阳的亏虚,标实为淤血、寒凝、痰浊、气滞互交为患。本病多虚实夹杂,治当辩证标本虚实,本以补其不足,益气通脉、滋阴益肾、益气温阳等,标以泻其有余,活血化瘀、辛温散寒、泻浊豁痰、宣通心脉等,灵活运用,辩证论治。采用中西医相结合的治疗方式往往可以取得较好效果,改善预后。