基于因子分析探索血液透析患者中医证候要素

袁丽莎　肖永华　钟剑　国凤霞　窦仲萍　关静　曹钋　任可　李建军　马迎春　魏宇　裴志行

摘要 目的：研究慢性腎脏病（CKD）5期进行维持性血液透析（MHD）患者的中医证候要素特征。方法：选取2019年1月至2019年5月多中心调查的MHD患者286例作为研究对象，采用流行病学方法，收集一般资料及中医症状信息，同时采用舌象仪采集舌象信息，运用因子分析的方法对症状及舌象数据进行统计分析，在中医理论指导下，综合公因子中医证候含义。结果：共提取12个公因子，病位证素有肾、脾、肝、心、胃，以肾、脾、肝为主，病性证素有气虚、阴虚、阳虚，以气虚、阴虚为主，病邪证素有湿、热、血瘀、风动，以湿、热、血瘀为主。结论：CKD5期MHD患者本虚标实并见，本虚包括脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚，实证包括肾络瘀热、肝胆湿热，虚实夹杂包括脾虚湿浊、肾虚湿热、气虚血瘀、阴虚风动。

关键词 慢性肾脏病5期;尿毒症;维持性血液透析;横断面研究;多元统计分析;因子分析;舌象;证候要素;中医证型

Exploration of TCM Syndrome Elements in Hemodialysis Patients Based on Factor Analysis

YUAN Lisha1，XIAO Yonghua2，ZHONG Jian2，GUO Fengxia2，DOU Zhongping2，GUAN Jing3，CAO Po2，REN Ke4，LI Jianjun5，MA Yingchun6，WEI Yu2，PEI Zhihang1

（1 The First Medical College，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Nephrology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 3 College of Basic Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 4 Department of Nephrology，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100078，China; 5 Dialysis Room，East District of Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 101121，China; 6 Department of Nephrology，China Rehabilitation Medical Research Center-Beijing Boai Hospital Beijing，100068，China）

Abstract Objective：To study the characteristics of TCM syndrome elements in patients with maintenance hemodialysis （MHD） during chronic kidney disease stage 5 （CKD5）.Methods：By epidemiological methods，a total of 286 MHD patients from a multi-center survey from January 2019 to May 2019 were selected as the research objects to collect general information and TCM symptom information.At the same time，tongue image information was collected by tongue imager.Factor analysis was used to statistically analyze the symptoms and tongue image data.The meaning of the common factor of TCM syndrome was summarized according to the theory of traditional Chinese medicine.Results：A total of 12 common factors were extracted.The disease location elements included the kidney，the spleen，the liver，the heart and the stomach.The kidney，the spleen and the liver were the main factors.The syndrome elements of the disease nature were qi deficiency，yin deficiency and yang deficiency，in which the main factors were the qi deficiency and yin deficiency.The syndrome elements of pathogenic factors were dampness，heat，blood stasis，stiring wind，with dampness，heat，blood stasis as the main elements.Conclusion：MHD patients in CKD5 5 stage was deficient in origin and excessive in superficiality.The origin deficiency includes spleen-kidney qi deficiency，spleen-kidney yang deficiency，liver-kidney yin deficiency and qi-yin deficiency.While excessive superficiality includes kidney collateral blood stasis-heat，dampness-heat of liver and gallbladder，intermingled deficiency and excess includes spleen deficiency due to dampness and turbidity，kidney deficiency due to dampness and heat，blood stasis due to qi deficiency and stirring wind due to yin deficiency.

Keywords Chronic kidney disease stage 5; Uremia; Maintenance hemodialysis; Cross-sectional study; Multivariate statistical analysis; Factor analysis; Tongue image; Syndrome elements; TCM Syndrome type

中图分类号：R289.5;R541文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.026

维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是进入慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）5期的患者最为主要的肾脏替代治疗方式[1]。对于规律行血液透析的患者，虽然体内的代谢产物及水分可被透析清除，但透析间期仍会蓄积[2]，使得患者仍然可能存在诸如水肿，乏力，腰酸，恶心呕吐，尿少等尿毒症的临床症状。中医多将其归于“水肿”“癃闭”“关格”等病范畴[3]。CKD5期的MHD患者多经历了漫长的病程，病性虚实夹杂，证候复杂多样[4]。尽管针对MHD患者的证候已做过许多研究调查，但目前尚无统一的辨证分型共识，且既往研究多依据既定的慢性肾功能衰竭证型分类，以对号入座的方式判定患者证型，并不能完全符合临床实际复杂的证候。因子分析是一种多元统计分析，可将具有复杂相关关系的变量综合为数量较少的几个综合指标（因子），探讨多个能够直接测量，并且具有一定相关性的实测指标是如何受少数几个内在的独立因子所支配，因子之间保持相对独立，互不相关，从而解决变量之间的共线性问题，达到将变量降维的目的[5]。这恰可用于中医证候的研究，即将具有相关性的一组症状（变量）背后的潜在证候（因子）挖掘出来，用少数几个证候（因子）来表示整体特征。已有学者采用因子分析和聚类分析的方法，研究了MHD患者2型肠-肾综合征的中医证型[6]。本研究基于因子分析的方法，横断面调查MHD患者的中医症状，运用舌象仪采集患者舌象信息，综合分析出其症状背后的潜在证候要素特征，从而为MHD患者的中医辨证提供理论参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2019年5月在北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东方医院、中国康复医学研究中心北京博爱医院3家三甲医院透析中心诊治CKD5期MHD患者286例。其中男175例，女111例;年龄30～85岁，平均年龄（60.77±11.29）岁;透析龄0.55～29.53年，平均透析龄（5.80±4.07）年。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 CKD5期诊断参照国际肾脏病“改善全球预后”组织于2012年制定的《慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》中关于CKD的诊断与分期标准[7]：CKD5期：eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）或透析。

1.2.2 中医证候要素判定 因子分析结果的中医证候要素判定，参照《中医诊断学》[8]《证素辨证学》[9]，并结合中医理论知识，咨询两位主任医师意见后判定。

1.3 纳入标准

1）符合CKD5期的西医诊断标准;2）规律进行血液透析≥3个月，3次/周，4 h/次;3）自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）急性心血管并发症、严重肝脏疾病患者;2）恶性肿瘤、血液系统疾病或传染病患者;3）因患精神疾病或听力、理解障碍等不能配合调查者。

1.5 脱落与剔除标准

1）凡不符合各项纳入标准而被误纳入的病例;2）临床资料不全的病例。符合上述1项则予以剔除。

1.6 研究方法

1.6.1 數据收集 1）中医症状收集采用问卷调查的方式，制定《中医证候调查表》，对患者进行现场问卷调查。调查表内容包括性别，年龄，开始透析时间，原发病，中医症状。将症状按照无、轻、中、重分别记为0、1、2、3分。中医症状制定参考2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]中慢性肾功能衰竭部分、2006年《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》[11]以及《中医内科学》[12]的“水肿”“关格”“癃闭”的中医症状，参考《中医临床常见症状术语规范》[13]进行术语规范，同时咨询两位主任医师最终确定。2）舌象采集应用国家重点研发计划——中医智能舌诊系统研发（2017YFC1703300）舌象仪，采集患者舌象图片，并由两位主任医师共同判定舌象，将结果分类整理按照有无分别记为1、0分。

1.6.2 数据筛选 统计症状、舌象出现的频率，筛选频率大于15%的症状及舌象数据进行分析。

1.6.3 质量控制 通过前期组织调查人员培训，统一规范调查用语，保证信息采集的规范性、一致性，减少信息偏倚;由双人独立录入数据，并交叉核对，保证数据录入的准确性。

1.7 统计学方法

1.7.1 一般统计方法 所有数据采用双人双机录入，用Excel建立数据库，再导入SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料如年龄、透析龄使用均数±标准差（±s）表示，计数资料如症状、舌象资料采用频率描述。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.7.2 因子分析方法 样本量估算按照变量数的5～10倍，总量不低于100的原则[5]。因子分析的适用性检验采用KMO检验和Bartlett检验，KMO检验用于检查变量间的偏相关性，取值在0～1之间。KMO统计量越接近于1，变量间的偏相关性越强，因子分析的效果越好。实际分析中，KMO统计量在0.7以上时，效果比较好;而当KMO统计量在0.5以下时，不适合应用因子分析法。Bartlett球形检验用来判断变量间是否具有相关性，若相关阵为单位阵，表明变量间彼此独立，则无法从中提取公因子[5]。因子提取采用主成分分析法，特征根是主成分模型的一个统计量，表示引入该主成分后可以解释平均多少原始变量的信息。如果特征根小于1，说明该主成分的解释力度还不如直接引入一个原变量的平均解释力度大。因此一般可以用特征根大于1作为提取因子的标准。因子分析法提取的因子之间互不相关，所有变量可以表示成公因子的线性组合，而因子载荷实质就是公因子与变量的相关系数，正值表示正相关，负值表示负相关，一般得到的初始因子载荷矩阵比较复杂，载荷系数相差不大，不便于因子的解释，因此采用Kaiser标准化最大方差法进行因子旋转，可以在保证公因子方差不变的情况下，因子和原始变量间的关系重新分配，因子载荷绝对值向0～1分化，再依据因子载荷的大小，提取与公因子相关性大的变量，在中医理论的指导下，综合各公因子的病位、病性、病邪证候要素情况[5]。

2 结果

2.1 症状、舌象筛选结果

统计症状、舌象出现的频率，出现频率在15%以上的症状及舌象指标共33项，包括26项症状，7项舌象指标，其中，出现频率最高的前3个症状是口唇发绀、神疲乏力和健忘。见表1、表2。

2.2 因子分析适用性检验

本研究样本量与变量数之比为286/33≈8.67>5，符合因子分析的条件。KMO检验统计量为0.603>0.5，Bartlett球形检验，显著性P<0.001，拒绝各变量独立的假设，表明数据适合做因子分析。见表3。

2.3 因子提取

按照特征根大于1的原则，共提取出12个公因子，分别用F1，F2，F3…F12表示，累积贡献率为61.837%，表明12个公因子可以综合60%以上的总体信息。总方差解释见表4。碎石图可直观显示各因子的重要程度，横轴为因子序号，纵轴为特征根大小，碎石图见图1。由图1看出，特征根大于1的共有12个公因子。

2.4 因子旋转及因子载荷矩阵

对初始因子载荷矩阵采用Kaiser标准化最大方差法进行因子旋转，旋转在13次迭代后收敛，得到旋转后的因子载荷矩阵。见表5。

2.5 公因子的專业解释

根据表5，按照因子载荷大于0.3提取各因子所含变量，并照因子载荷大小依次列出。其中，F2和F6可提取信息较少，难以判断证候要素，故降低提取标准，纳入了因子载荷小于0.3的腰膝酸软。结合中医理论，综合分析各公因子的证候要素情况，病位证素有肾、脾、肝、心、胃，主要在肾、脾、肝3脏，病位在肾的有8个公因子，病位在脾的有4个公因子，病位在肝的有2个公因子。病性证素有气虚、阴虚、阳虚，以气虚、阴虚为主，有3个公因子涉及气虚，2个公因子涉及阴虚。病邪证素有湿、热、血瘀、风动，以湿、热、血瘀为多见，其中有5个公因子涉及湿，4个公因子涉及热，2个公因子涉及血瘀。见表6。

分析病性、病邪证素相兼情况，F2、F4包括湿、热，F3包括气虚、阴虚、湿，F7包括血瘀、热，F11包括阴虚、风动。可见湿热、气阴两虚夹湿、血瘀有热、阴虚风动是常见的兼夹要素。分析病位证素与病性、病邪证素之间的关系，与气虚相关的F1、F3病位在脾，F9病位在肾;与阴虚相关的F3、F11病位在肾，F11病位在肝;与阳虚相关的F10病位在脾、肾;与湿相关的F2、F3、F8病位在肾，F3、F5病位在脾胃，F4病位在肝;与热相关的F2、F6病位在肾，F4病位在肝;与血瘀相关的F12病位在肾。可以发现，脾与气虚、阳虚、湿相关，肾与气虚、阴虚、阳虚、湿、热、血瘀相关，肝与阴虚、湿、热相关。

3 讨论

本研究对286例CKD5期MHD患者进行横断面调查，以问卷调查的形式采集症状，应用舌象仪采集舌象图片，对量化后的症状、舌象指标进行因子分析，研究其证候要素特征。

肾为先天之本，脾为后天之本。气属阳，主动，可激发脏腑功能。进入终末期肾脏病的血液透析患者大多经历了漫长病程，加之血液透析在清除代谢产物的同时也将许多精微营养物质清除，长期必然耗乏人体正气，导致先后天不足。气虚无力，推动功能减弱，可见神疲乏力;气虚无力推动血液运行，血行迟缓，或因代谢产物蓄积，脉道不利，血行不畅，或多种病邪产物如湿浊、湿热日久化瘀，均可致血液瘀滞，症见口唇发绀;肾主藏精生髓，脑髓为肾精所化，肾精不足，则髓海空虚，脑失所养，可见健忘。此3个症状在本调查中发生率最高，可总结为气虚血瘀，病位在脾肾。闫璞[14]基于数据挖掘研究吕仁和教授治疗慢性肾功能衰竭医案，发现吕老治疗尿毒症期常用药物为川牛膝、丹参、鹿角霜、太子参，可见益气活血治法的重要性，侧面也反映了气虚血瘀证在尿毒症患者中普遍存在，与本研究结果相符。

长期透析会不断耗伐人体正气与精微物质[15]，导致先后天不足，因此病位以肾、脾二脏为多，病性以气虚、阴虚为主。气能生津，津能载气，气虚与阴虚互为因果。肝体阴而用阳，阴津耗竭，气不生津，导致肝阴不足，肝主筋，肝阴不足，筋脉失养，出现阴虚动风;肝肾同居下焦，阴津不能相互滋生，导致肝肾阴虚。此外，由于透析间期代谢产物与水液蓄积，以及脾虚不运化水湿，导致湿浊普遍存在。病程日久，湿邪郁久化热，肝主疏泄，气机不畅，湿热蕴于肝胆，导致肝胆湿热;肾虚而湿热蕴结于肾，导致肾虚湿热;湿热蕴久，肾络不通，血行受阻，导致肾络瘀热。因此，可初步归纳出CKD5期MHD患者证候以本虚标实并见，本虚包括脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚，实证包括肾络瘀热、肝胆湿热，虚实夹杂包括脾虚湿浊、肾虚湿热、气虚血瘀、阴虚风动。

与既往研究比较，吴兴波[16]调查了280例血液透析患者，得出其本虚证候为脾肾气虚>气阴两虚>肝肾阴虚>脾肾阳虚>阴阳两虚，兼证为血瘀证>湿热证>湿浊证>水气证>风动证，结果表明脾肾气虚、血瘀证、湿热证最为常见，这与本研究结果相同。岳谭[17]采用多元统计分析法研究MHD合并继发性甲旁亢患者的中医证候，认为瘀血阻络证最多，气阴两虚证为次。韩奎星[18]采用多元统计分析方法，研究MHD患者并营养不良的证候，结果阳虚水泛证、气阴两虚证、痰浊和瘀血为多见。袁丽莎等[19]通过系统评价的方法，发现补肾健脾生血法对血液透析肾性贫血具有一定的疗效和安全性，侧面反映了肾脾二脏的重要性。刘杰等[20]采用补益脾肾，益气养阴，通络降浊的参芪清毒汤，结果可以改善MHD患者的中医证候积分，侧面反映了脾肾、气阴两虚、络阻、湿浊的证候。也有研究与本研究结果不符，如张太君和张玲[21]采用既定的慢肾衰标准事先确定证型，调查90例MHD患者，结果表明脾肾气虚、脾肾阳虚兼湿浊多见，因而认为温阳补肾更重要。此外，本研究结果提示，湿热与肝相关，据此归纳出肝胆湿热证。既往研究对肝胆湿热证论述较少，陆红梅[22]分析了CKD合并高尿酸血症患者的湿热部位，发现病位在肝胆的占48.27%。孙仲宜[23]调查了236例MHD患者，病位在肝的有69.07%，仅次于病位在肾的发生率，但未得出肝与湿热的相关性。肝主疏泄，主调畅气机。肝失疏泄，气机不畅，湿热内停，蕴于肝胆，则可出现肝胆湿热。肝气郁滞的同时可出现诸如喜叹息、胁胀等肝郁症状。王凤君等[24]研究发现，抑郁质倾向的血液透析患者较易出现肾虚、脾虚、肝郁表现，胆汁质倾向的患者较易出现肝郁表现。俞琦等[25]应用调血舒肝汤可明显改善血液透析抑郁症患者的抑郁症状和肝郁脾肾气虚证症状。这提示我们今后对于存在湿热且伴见抑郁的患者，在清热祛湿的同时可辅以疏肝治疗。

本研究的不足与展望。不足：1）纳入样本量较少，选取的症状、舌象指标较少，导致个别公因子的相关变量少，对综合分析病位、病性以及病邪证素造成一定的困难;2）统计方法单一，未分析实验室指标与证候的相关性;3）因多数患者前臂内侧造瘘，且部分患者双侧前臂多处造瘘瘢痕的存在，影响双侧脉象信息采集，因此本研究未纳入脉象信息，导致中医四诊信息不够全面，对证候要素的判定结果可能产生一定的影响。

展望：1）今后可进一步扩大样本量，纳入更多的中医四诊信息，尽可能使临床信息更为全面，为辨证提供更为充足的信息，使证候判定结果更具信服力;2）今后可运用多种统计方法如Logistics回归、典型相关分析等探索证候与实验室指标的相关性，使宏观中医证候与微观实验室指标得到结合。

综上所述，本研究通过调查CKD 5期MHD患者的中医症状及舌象信息，运用因子分析的方法，从实际症状入手探索潜在证候，分析了常见病位、病性、病邪证素，归纳了MHD患者本虚、标实与虚实夹杂的几种证候类型，为中医辨证提供参考依据。

参考文献

[1]董永泽，乔建歌，王婷，等.基于APP的维持性血液透析患者透析间期体质量管理[J].护理学杂志，2017，32（7）：21-25.

[2]曹雷，李宁，郑灼，等.两种血液净化方法对2型糖尿病终末期肾病维持血液透析患者血清β2-微球蛋白及甲状旁腺素的影响[J].标记免疫分析与临床，2018，25（4）：529-532.

[3]于翔.通腑泄浊方对慢性肾脏病大鼠肾脏纤维化及TGF-β1/p38MAPK通路的影响[D].南京：南京中医药大学，2019.

[4]王杰，何立群.何立群教授从虚、瘀、湿、风论治慢性肾脏病经验撷要[J].中国医药导报，2020，17（2）：136-138，143.

[5]张文彤.SPSS统计分析高级教程[M].北京：高等教育出版社，2004：218-220.

[6]修方睿，苏珊珊，丁彦敏，等.基于因子分析和聚类分析的维持性血液透析患者2型肠-肾综合征辨证分型研究[J].山東中医杂志，2019，38（9）：843-848，882.

[7]Andrassy KM.Comments on ‘KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J].Kidney Int，2013，84（3）：622-623.

[8]李灿东.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2016：11-194.

[9]朱文锋.证素辨证学[M].北京：人民卫生出版社，2008：162-290.

[10]国家食品药品管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：163-164.

[11]中华中医药学会肾病分会.慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）[J].上海中医药杂志，2006，40（8）：8-9.

[12]张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：10.

[13]黎敬波，马力.中医临床常见症状术语规范[M].北京：中国医药科技出版社，2015：4.

[14]闫璞.基于数据挖掘技术的吕仁和教授治疗慢性肾功能衰竭医案研究[D].北京：北京中医药大学，2018.

[15]江继英.肾康注射液治疗慢性肾功能衰竭临床疗效观察[J].实用中西医结合临床，2015，15（3）：24-25.

[16]吴兴波，柯嘉儿，鲁欢，等.280例血液透析患者中医证型分布[J].新中医，2017，49（12）：119-122.

[17]岳谭.维持性血液透析患者合并继发性甲旁亢的中医证候分布规律与临床研究[D].济南：山东中医药大学，2018.

[18]韩奎星.维持性血液透析患者并发营养不良的中医证候研究[D].济南：山东中医药大学，2018.

[19]袁丽莎，魏宇，曹钋，等.补肾健脾生血法治疗维持性血液透析肾性贫血疗效及安全性的Meta分析[J].世界中医药，2019，14（10）：2647-2654.

[20]刘杰，苏宝印，刘春茹.参芪清毒汤对维持性血液透析患者残余肾功能、营养指标及中医证候的影响[J].湖南中医药大学学报，2019，39（8）：1003-1007.

[21]张太君，张玲.90例血液透析患者中医证候分布规律分析[J].世界中西医结合杂志，2015，10（2）：207-209.

[22]陆红梅.慢性肾脏病合并高尿酸血症患者湿热部位分布特点[D].北京：北京中医药大学，2018.

[23]孙仲宜.终末期肾脏病维持性血液透析患者的中医证素与证候的初步研究[D].北京：中国中医科学院，2012.

[24]王凤君，刘威，马振强.血液透析患者的心理状态及个性特征与中医证候相关性[J].中国临床康复，2005，9（24）：49-51.

[25]俞琦.调血舒肝汤联合西药治疗尿毒症血液透析抑郁症肝郁脾肾气虚证临床研究[J].新中医，2019，51（3）：169-172.

（2019-07-18收稿 责任编辑：杨觉雄）

基金项目：国家重点研发计划中医药现代化研究重点专项（2017YFC1703300）作者简介：袁丽莎（1993.04—），女，硕士研究生在读，研究方向：中西医结合肾脏病，E-mail：1226950313@qq.com通信作者：曹钋（1963.12—），女，本科，主任医师，研究方向：中西医结合肾脏病，E-mail：caoposun@126.com