不典型性肺结核应用CT诊断的准确性观察

时磊

摘 要 目的：观察不典型性肺结核应用CT诊断的准确性。方法：回顾性分析60例CT影像学特点不典型的结核病患者临床资料，患者先后通过CT扫描与数字化摄影（digital radiography， DR）檢查，以支气管活体镜检或手术病理切片诊断作为金标准分析CT诊断的准确性。结果：CT诊断准确率高于DR诊断（58.33% vs 30.00%，P<0.05）。CT诊断共存在25例误诊，误诊率为41.67%，其中误诊为肺癌16例、肺炎3例、肺气肿1例、肺脓肿4例和转移瘤1例；DR诊断共存在42例误诊，误诊率为70.00%，其中误诊为肺癌26例，肺炎6例，肺气肿4例和肺脓肿6例。结论：CT检查的诊断准确率虽高于DR诊断，但仍然存在较高的误诊率，应与临床特征和实验室检查结果结合做出最后诊断。

关键词 不典型性肺结核 CT诊断 准确性

中图分类号：R521； R445.3 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）15-0061-03

Accuracy of CT in the diagnosis of atypical lung tuberculosis

SHI Lei*

（Department of Radiology， the Third Peoples Hospital of Hebi， Henan Hebi 458000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the accuracy of computed tomography （CT） in the diagnosis of atypical lung tuberculosis. Methods： The clinical data f rom 60 patients with atypical CT imaging were retrospectively analyzed. The patients were successively examined by CT and digital radiography （DR）， and the accuracy of CT diagnosis was compared with bronchi biopsy or surgical pathology slice as the gold standard. Results： The diagnostic accuracy of CT was higher than that of DR （58.33% vs 30.00%， P<0.05）. However， there were 25 cases of misdiagnosis in CT diagnosis and its misdiagnosis rate was 41.67%， including 16 cases of lung cancer， 3 cases of pneumonia， 1 case of emphysema， 4 cases of lung abscess and 1 case of metastasis and 42 cases of misdiagnosis in DR and its misdiagnosis rate was 70.00%， including 26 cases of lung cancer， 6 cases of pneumonia， 4 cases of emphysema and 6 cases of lung abscess. Conclusion： Although the diagnostic accuracy of CT is higher than that of DR， there is still a high misdiagnosis rate. The final diagnosis should be made by clinical features in combination with laboratory test results.

KEY WORDS atypical lung tuberculosis； CT diagnosis； accuracy

不典型肺结核通常是指痰菌为阴性的肺结核，其临床症状和影像学诊断均不典型，因此容易发生漏诊与误诊。而许多学者已将不典型肺结核扩展为结核痰菌检测不典型、临床症状不典型或影像学诊断不典型的病例[1]。本研究通过对影像学表现不典型肺结核患者的临床和影像学资料进行回顾性分析，分析CT诊断的准确性，以期给临床诊断提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2017年5月—2018年10月收治的 60例CT影像学特点不典型的结核病患者临床资料，包括男32例，女28例；年龄23～74岁，平均（50.23±6.57）岁；吸烟史：有21例，无39例。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①经过两次痰涂抗酸染色检查结果均为阳性；②穿刺活检或手术病理显示肉芽肿性炎伴坏死状，抗酸染色结果为阳性；③通过一系列抗结核治疗有一定的效果，显示患者肺部阴影逐渐吸收；④影像表现不典型。具有①或②并同时满足③、④的患者入选。

排除标准：①合并其他疾病影响诊断结果诊断；②影像学检查图像不清晰，影响结果判断；③临床资料不全。

1.3 方法

1.3.1 CT检查

所有患者均通过东芝16排螺旋CT机进行扫描，参数设定：电压、电流分别为120 kV、150 mA，扫描层厚为10 mm，层间距离设定为10 mm，螺距1 mm；扫描范围：肺尖至肺底之间；先后通过平扫和增强CT扫描。以300 mg/L的碘海醇作为造影剂，剂量为90 ml，以3～5 ml/s的速度沿患者肘静脉注射体内，连续扫描。

1.3.2 数字化摄影（digital radiography， DR）检查

所有患者均采用西门子AXGP520型DR摄影装置及工作站。患者取后前立位，进行深呼吸后屏气，使用自动控制曝光系统进行胸部曝光，用工作站對其进行处理。

1.4 图像分析

由两名经验丰富的影像学医师双盲法进行临床诊断，当意见不一致时经协商达成一致，以支气管活体镜检或手术病理切片结果作为金标准，判断DR和CT诊断的正确率和误诊率。

1.5 统计学方法

本研究通过SPSS 20.0软件进行数据处理，计数资料采以n（%）表示，组间比较采取卡方检验；P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不典型肺结核类型

根据影像学特点，将60例患者的不典型CT表现分为4种类型：①结节或肿块38例（63.33%，图1a、图1b），大小：2.3 cm×1.4 cm～6.8 cm×4.9 cm，病灶≤3 cm的24 例，>3 cm的14例；密度均匀20例、密度不均匀18例；增强：均匀强化19例、不均匀强化19例；轻度强化24 例，中度强化10例，显著强化4例；②不常见肺部空洞11例（18.33%，图1c、图1d），CT表现为散在多发大小不等空洞及少许类圆形小结节，无结核播散灶，其中厚壁空洞6例，薄壁空洞3例，两者共存2例；病变空洞边缘清晰8例，3例部分空洞边缘模糊；③实变型9例（15.00%，图1e、图1f），CT表现为多段、叶实变，内见支气管征象，受累段、叶支气管腔内无明确异常改变，双肺未见结核播散灶，1例病灶内可见小结节状钙化，1例幼儿病灶内出现小空洞；④纵隔及肺门淋巴结肿大2例（3.33%，图1g、图1h），表现为纵隔及双肺门淋巴结对称性肿大，肿大淋巴结密度较均匀，增强后均匀强化，双肺内常可见沿淋巴道分布的小结节影。

2.2 CT与DR诊断准确率比较

与金标准相比，CT诊断准确率为58.33%（35例），DR诊断正确率为30.00%（18例），两者之间的差异具有统计学意义（χ2=9.776，P<0.05）。

2.3 CT误诊情况分析

CT共存在25例误诊，误诊率为41.67%，其中误诊为肺癌16例（64.00%）、肺炎3例（12.00%）、肺气肿1例（4.00%）、肺脓肿4例（16.00%）、转移瘤1例（4.00%）。DR共存在42例误诊，误诊率为70.00%，其中误诊为肺癌26例（61.90%）、肺炎6例（14.29%）、肺气肿4例（9.52%）、肺脓肿6例（14.29%）。

3 讨论

在影像学上，不典型肺结核病变部分较为特殊，影像学表现与典型肺结核不一致，临床上无规律的症状与体征，因此在诊断和鉴别上存在一定的困难[2]。

临床上常使用影像学检测的方法来辅助疾病诊断，DR作为新型X射线成像技术，成像更加清晰，分辨率可随像素的提高而明显增加[3]，通常作为肺部疾病的常规检查手段。不典型肺结核患者通常由DR首先发现，但诊断正确率不高，本研究发现对不典型肺结核的正确诊断率仅30%，这主要是由于DR对于重叠病变区的鉴别效果较差。

CT扫描相对于DR而言，可获得断面图像，常规横断面图像通常可以做出诊断，必要时可以进行多平面重建，与DR平面影像的前后重叠比较，更有利于直接观察病灶的影像学特征，且图像更为清晰，因此在肺结核的诊断与鉴别诊断中具有重要地位。然而，对于不典型肺结核而言，目前临床上仍然存在着误诊的情况，不仅影响治疗方案的选择，还降低了疾病治愈率[4]。本研究中，CT对不典型肺结核的诊断准确率达到58.33%，虽然高于DR的30.00%，但仍存在高达41.67%的误诊率，尤以误诊为肺癌最多见，导致患者进行不必要的手术治疗。

分析导致误诊的原因，主要包括以下几方面：①临床医师对肺癌相关的影像学征象如胸膜凹陷、分叶以及毛刺等的判断缺乏相关经验，故而将肿块或结节型的肺结核误诊为肺癌；影像医生则可能对位于不典型部位，如肺下叶的肿块和结节误诊为肺癌；形态较为特殊的空洞，如空洞壁没有明显增厚，易被误诊为囊肿；空洞中存在内容物或不伴其他病灶出现，易被误诊为肺癌[5]。对CT 影像学表现进行分析，厚壁空洞且空洞壁厚薄不均匀并伴有壁结节，同时病灶内有分叶、毛刺，临近胸膜有“胸膜凹陷征”表现，实质部分明显增强，应高度怀疑为肺癌；若空洞壁厚薄较为均匀，病灶组织规则，周围有卫星灶表现，则倾向诊断为肺结核。②肺炎与肺结核。肺炎、肺结核一般根据临床表现与影像资料可以区别，但部分结核渗出性病变，肺内斑片状、小片状高密度影，与普通肺炎导致的渗出性病灶区别不大，以致误诊。对CT 影像学表现进行分析，肺结核实变多伴有空洞和钙化，由结核性肉芽肿以及干酪样坏死构成，而细菌性肺炎伴有空洞和钙化的比较少。③CT影像学图像显示纵膈与肺门淋巴结肿大是临床上较为少见的征象，常见于儿童原发性肺结核，成年人群中相对较为少见[6]。当不伴有肺内结核病灶，淋巴结无钙化时，需与淋巴瘤鉴别。活动性纵隔淋巴结结核中心常呈低密度，增强环状强化，纵隔内脂肪间隙密度高，淋巴瘤常伴有浅表淋巴结的肿大。

因此，对于影像学表现不典型的肺结核而言，CT检查的诊断准确率虽高于DR，但仍然存在较高的误诊率，应仔细分析CT表现，掌握不典型肺结核的影像学特点，并结合患者的临床症状、体征、实验室检查结果，必要时需要进行病理诊断才能获得明确诊断。

参考文献

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