关于良性阵发性位置性眩晕的中医病机新探讨

何鸿运

【中图分类号】 R255.3

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）08-166-02

良性阵发性位置性眩晕是临床上的常见病和多发病，俗称“耳石症”。目前研究认为耳石脱落是引起良性阵发性位置性眩晕的主要原因。但经笔者多年的中医临床实践发现，耳石脱落只是引发良性阵发性位置性眩晕的始动环节。俗话说“墙倒众人推”，探讨导致耳石脱落的背后众多力量，笔者认为肾虚精亏是导致耳石结构異常和失稳的根本环节，肝阳上亢是撼动耳石异常脱落的主要环节，血虚血瘀是致耳石代谢、吸收异常的关键环节。鉴于耳石乃是超微细的物质结构，中医临床对耳石症研究报道少之又少，现从耳石微观角度和中医宏观理论阐述耳石症的发病机理，以便于确定耳石症的治疗原则和搭建中医临床治疗耳石症的桥梁。

耳石异常脱落是引发良性阵发性位置性眩晕的始动环节

正常情况下耳石坎嵌粘附于胶质耳石膜表面不易脱落。当机体内耳石器官功能退化以及内淋巴酸碱度和钙浓度的变化时，则容易导致耳石脱落。耳石掉入半规管或耳石粘附于壶腹嵴只上，此为耳石症发做的病理基础。当头位相对于重力位置发生改变时，半规管内旋转流动着的淋巴液夹杂着因重力作用滚动的耳石牵拉壶腹嵴顶，引起两侧前庭神经放电不一致，超出大脑正常感知范围而引起短暂的眩晕发作。耳石复位法通过重力作用和利用体位的连续变化将半规管内漂浮的耳石碎片迁移出半规管，从而迅速解决患者眩晕症状。其实前庭内耳石碎片并没有因为复位而减少，而是因为复位改变了耳石原来所在的位置，因刺激减少，而眩晕减轻或消失。因此可认为耳石异常脱落并掉落半规管或者粘附于壶腹嵴这一不恰当的位置是BPPV发作的始动环节。

肾虚精亏是导致耳石结构异常和失稳的基础

耳石、牙齿、骨骼同为人体内坚硬的骨性结构。古代中医对肾、骨、牙齿三者生理病理关系描述就甚为清楚。如中医经典古籍有“肾在体为骨”、“肾合骨”、“肾主骨”之众多的经典描述。同时中医认为“齿为骨之余”。肾精化生骨髓，骨髓藏于骨内，骨髓充养骨骼。因此“髓”是连接肾和骨之间的中介物质。在超微结构下分析，骨骼主要是磷酸钙结晶，牙齿主要是羟基磷酸钙结晶，耳石的成分主要是碳酸钙结晶，它们的物质结构均含有钙离子。现代研究耳石与骨骼的生理代谢具有相似性，并受肾转化而成活性更强的1，25-二羟维生素D3调节。因此肾主骨，肾同样主耳石，耳石和牙齿同为骨之余。故肾精充盛，骨髓生化充足，骨髓充足，骨骼得养，则骨骼坚健有力，耐久立而强劳作，牙齿坚固不易松动脱落。若肾虚精亏，肾精不足，骨髓化源不足，骨髓空虚，骨骼失养，则骨骼疏松易脆，易发生骨折，腰膝酸软，牙齿枯槁松动容易脱落。《灵枢·脉度》日：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音。”因此可以推测肾精亏虚导耳窍失养则导致耳石外部形态和内部结构的发生异常，病理性耳石增多，耳石下层之胶质膜因肾精亏虚失养而黏性下降，导致脱落的耳石增多。尽管古代中医没有肾主耳石的记载，但是关于肾和眩晕，头晕的记载甚多，或许早已把现代命名的“耳石症”囊括进去。正如《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度。髓海不足，则脑转耳鸣”。因此肾精亏虚是耳石症发作的主要病理趋势。

肝阳上亢是撼动耳石异常脱落的主要力量

现代医学定义的“眩晕”，在古代称为风，病位在于肝，如《素问至真要大论》中提到“诸风掉眩，皆属于肝”。《临证指南医案·眩晕门》华岫云按：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头位六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”均指眩晕的病机是肝阳上亢，肝风内动。耳石症的眩晕突发突止，短则数秒，长则几十秒不超一分钟，症状如风一样。探究耳石症的发作过程中，肝阳上亢，肝风内动是主要环节。肝本为风木之脏，其性主升主动，是推动气血往头面灌注的主要力量，现又因下焦肾虚精亏，水不涵木，上焦头部内耳血虚血瘀，上下相引则更易引动肝阳上亢，肝风内动。肝阳上亢，气血上涌实属机体代偿性对内耳循环缺血的再灌注，同时肝阳上亢，气血上涌，又会引发新的问题。肝阳上亢，风阳内动之病机不仅贯彻在耳石症发病之始终。耳石症发作前应为肝阳上亢，短时间撼动了内耳石大量的脱落;发作时实则风阳内动，表现突然引发位置性眩晕症状;眩晕消失了但往往残留头晕症状，系肝阳上亢的表现尚外解除。残留症状不单单是肾虚导致的前庭功能减退和（或）耳石器官功能异常的基础问题，主要为肝阳上亢导致前庭神经的兴奋，大脑中枢神经代偿性下降。

血虚血瘀是内耳血液循环最终病理趋势

迷路动脉解剖及循行特点是容易造成内耳血虚血瘀病理的基础。其一迷路动脉血管细长，和主干血管以直角分支向外循行，因分支进度越大，这就容易使迷路动脉内的血流变慢、血流量变小，进而血栓形成[2];其二是迷路动脉为终末支，无侧枝循环，因此发生血流减少或者阻塞时，不能由其他动脉供血代偿;三是内听动脉分支后到达耳蜗和前庭器官之间都要经过螺旋状行走，这种极度的扭曲和血流速度的缓慢也容易使内耳发生微循环障碍。除了迷路动脉解剖的因素外，各种原因造成椎基底动脉供血不足均会影响迷路动脉供血，造成内耳循环障碍的表现。内耳供血不足导致血虚，则前庭内耳前庭神经、耳蜗神经、甚至耳石器官缺乏血液的濡养。球囊、椭圆囊和半规管对迷路动脉血供变化颇为敏感，血流稍有减少即可产生恶心、呕吐和眩晕等平衡障碍[3]。血虚到一定程度会出现血瘀，前庭器官则更容易出现病理性

改变导致功能进一步下降。内耳血虚病理状态下，加上年老肾精亏虚，耳石器官缺乏血液供养，往往出现耳石器官功能减退，则生成耳石的原材料缺乏，导致耳石内部结构疏松，耳石胶质膜因为血供减少而变薄粘度下降导致耳石容易脱落。

尽管中医并无良性阵发性位置性眩晕这个病名记载，但纵观该病发生发展和预后过程，其病机可以概括为出肾精亏虚是耳石症的主要病理趋势，血虚血瘀是内耳局部的最终病理趋势，肝阳上亢是发病的主要病理特点。因此阐述其病机病理有利于临床组方用药和提高临床疗效。

参考文献：

[1] 田君茹主编.眩晕诊治[M].北京：人民卫生出版社出版，2017：158

[2] 邓芳，郑明秀.耳蜗微循环的自身调节机制[J].医学综述，2009，15（8）：1232-1234

[3] 孟红旗，李振林.内听动脉梗死[J].国外医学（老年医学分册），2000，（4）：182-183