老年患者泌尿道感染病原菌分布及耐药性分析*

拓晓宏，答 嵘，汪 娟，魏 婕，蒋恺憧，曹 鑫，吕 佳，韩 蓓△

(1.西安交通大学医学部公共卫生学院，陕西西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院检验科，陕西西安 710061)

泌尿道感染(UTI)是成年人，尤其是老年女性最常见的细菌感染性疾病[1]。由于耐药菌的出现，使UTI的经验性治疗变得愈发困难，不仅严重影响患者的生活质量，而且对患者产生很大的经济负担[2]。在已知影响细菌耐药的因素中，性别和年龄逐渐成为影响经验治疗的重要因素[3-4]。据报道，女性UTI的发病风险是男性的14倍，一般认为女性、老年、合并多种基础疾病、重症监护室等患者是医院获得性UTI的高危人群[3]。对于抗菌药物耐药性的监测有助于临床治疗中选择合适的抗菌药物，并且可有效预防广谱耐药菌出现[5-6]。为改善当前的治疗策略，有必要确定精确的经验性治疗的影响因素。本研究回顾性分析2012年11月至2017年3月在西安市某三甲医院就诊的2 475例65岁及以上UTI患者尿标本病原菌及其药敏试验数据，探讨患者年龄和性别对本地区多重耐药病原菌感染的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 对西安市某三甲医院检验科的实验室数据进行回顾性分析，数据来源于2012年11月至2017年3月65岁及以上首次出现症状、经尿培养确诊的UTI患者，对其尿液标本中分离的所有细菌进行鉴定和药敏分析。本研究已获得西安市某三甲医院伦理委员会批准。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)尿培养阳性；(3)尿标本细菌培养菌落计数结果≥104cfu/mL (革兰阳性菌)，或者≥105cfu/mL(革兰阴性菌)；(4)7 d内同一患者只登记第1次的阳性结果。排除标准：若同一份标本同时检出3种及以上病原菌则该标本予以剔除。

1.3细菌鉴定和药敏试验分析 临床标本按照标准操作规程进行接种，挑取可疑菌落使用梅里埃Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定仪及Vitek MS进行微生物鉴定，使用梅里埃Vitek 2 Compact药敏分析系统对所分离菌株进行相关抗菌药敏试验。以美国临床和实验室标准化协会当年的M100为参考折点，以耐药(R)、中介(I)、敏感(S)记录。VITEK 2 Compact的质控菌株是阴沟肠杆菌ATCC 700323、铅黄肠球菌ATCC 700327、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212和金黄色葡萄球菌ATCC 29213。Vitek MS的质控菌株为大肠埃希菌ATCC 8739、粪肠球菌ATCC 19433和光滑念珠菌ATCC MYA-2950。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行数据分析处理。计数资料以例数或百分率表示，采用χ2检验和Fisher确切检验进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原菌分布 2012年11月至2017年3月从尿液标本中分离出8 631株细菌，其中6 189株为非重复细菌，65岁及以上患者中分离出非重复菌株2 475株(39.99%)。2 475株细菌中革兰阴性杆菌1 594株(64.40%)，革兰阳性球菌452株(18.26%)。其中大肠埃希菌占比最高，为49.70%(1 230/2 475)，其次是屎肠球菌，占11.88%(294/2 475)，肺炎克雷伯菌7.39%(183/2 475)，粪肠球菌6.38%(158/2 475)，奇异变形杆菌2.30%(57/2 475)，阴沟肠杆菌2.02%(50/2 475)。2 475株细菌分离自老年女性1 465株(59.19%)，老年男性1 010株(40.81%)。来自老年女性的大肠埃希菌比例(61.98%)明显高于老年男性(31.88%)，差异有统计学意义(χ2=216.643，P<0.001)；肺炎克雷伯菌女性(6.14%)低于男性(9.21%)，差异有统计学意义(χ2=8.200，P=0.004)；粪肠球菌女性(3.82%)低于男性(10.10%)，差异有统计学意义(χ2=39.408，P<0.001)；铜绿假单胞菌女性(1.30%)低于男性(5.45%)，差异有统计学意义(χ2=35.475，P<0.001)；阴沟肠杆菌女性(1.02%)低于男性(3.47%)，差异有统计学意义(χ2=18.003，P<0.001)。老年男性屎肠球菌和奇异变形杆菌的分离株占比均高于老年女性，但差异均无统计学意义(χ2=3.143，P=0.076；χ2=3.377，P=0.066)。主要病原菌分布结果见表1。

表1 65岁及以上患者尿液标本中常见病原菌分布及构成[n(%)]

2.2主要病原菌的耐药性分析 本文主要对检出率高于1%的6种病原菌的耐药情况进行分析,2 475株病原菌分离菌株中，耐药菌株共1 470株(59.39%)，革兰阴性杆菌以大肠埃希菌为主,占83.67%，革兰阳性球菌以屎肠球菌为主，占20.00%。对6种病原菌的4种主要抗菌药物的总耐药率进行统计，从高到低依次为氨苄西林(82.76%)、环丙沙星(69.68%)、左氧氟沙星(65.52%)、呋喃妥因(20.33%)。老年女性患者尿标本分离株对氨苄西林的耐药率(84.08%)明显高于老年男性(80.45%)，差异有统计学意义(χ2=4.210，P=0.040)；而对呋喃妥因的耐药率(15.92%)明显低于老年男性(28.07%)，差异有统计学意义(χ2=41.550，P<0.001)。尿标本分离菌株对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率均表现为老年男性高于老年女性，但差异无统计学意义(χ2=0.101，P=0.750;χ2=0.768，P=0.381)，见表2。对这6种主要病原菌进行分析发现，来自老年女性的大肠埃希菌分离株对氨苄西林、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率明显低于老年男性，差异均有统计学意义(χ2=19.470、9.465、16.024，P<0.001、=0.002、<0.001)；来自老年女性的肺炎克雷伯菌分离株对环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因的耐药率同样明显低于老年男性，差异均有统计学意义(χ2=13.455、10.262、10.201，P<0.001、=0.001、=0.001)。老年女性奇异变形杆菌分离菌株对氨苄西林耐药率明显高于老年男性，差异有统计学意义(χ2=6.701，P=0.010)。屎肠球菌对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较高(>97.00%)，对呋喃妥因的耐药率>56.00%，而粪肠球菌对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率较低(40.00%)、对氨苄西林、呋喃妥因的耐药率更低(<5.00%)。老年男性和女性患者屎肠球菌和粪肠球菌对4种抗菌药物的耐药率差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 老年患者UTI主要病原菌的耐药性分析[%(n/n)]

续表2 老年患者UTI主要病原菌的耐药性分析[%(n/n)]

2.3产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和耐碳青霉烯类肠杆菌科(CRE)多重耐药性分析 1 470株耐药菌中有842株为多重耐药菌，占57.28%，其中产ESBLs菌828株(56.33%)，包括734株大肠埃希菌，77株肺炎克雷伯菌，17株奇异变形杆菌，见表3。产ESBL大肠埃希菌在老年男性中占比高于老年女性(79.19%vs.52.75%，P<0.001)。在1 287株肠杆菌科分离株中，14株(1.09%)为CRE。产ESBLs的肺炎克雷伯菌、产CRE的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在老年男性中占比均高于老年女性，但差异均无统计学意义(χ2=0.313，P=0.576；χ2=1.178，P=0.278；χ2=3.604，P=0.058)。

表3 老年UTI患者尿标本分离株的多重耐药情况[%(n/n)]

3 讨 论

老年患者因为高龄、免疫力降低、营养状况不良、多种疾病共存等原因，使其发生UTI的风险高于其他人群；同时由于抗菌药物使用不当，加剧了UTI病原体的耐药性，给临床治疗带来巨大挑战。本研究回顾性分析了本地区65岁及以上老年患者UTI的病原菌构成，并初步探讨了与性别相关病原菌的抗菌药物耐药模式特点。

尿细菌培养阳性是UTI确诊的重要依据，本研究共分析了2 475例UTI老年患者的尿标本分离株，其中革兰阴性大肠埃希菌检出率最高(49.70%)，其次是革兰阳性屎肠球菌(11.88%)，二者均是最常见的尿路感染病原菌，与既往国内文献报道相似[5,7-11]，但与多数国外报道不同[2,12]。有研究发现，肠杆菌科细菌对氨苄西林的耐药率高于既往报道，其中大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均高于70.00%，对呋喃妥因的耐药率较低(<6.00%)[13]。屎肠球菌对4种主要抗菌药物的耐药率均高于粪肠球菌，与国内研究报道一致[10-11]，推测可能与屎肠球菌较强的生物膜形成能力有关[14]。本研究结果一方面说明呋喃妥因目前仍可有效治疗老年人群UTI，另一方面也提示应对大肠埃希菌和屎肠球菌的耐药性进行持续监测。

有文献报道女性UTI率高于男性[8,15-16]，本地区老年患者数据也再次证实了这一特点。另外，由于女性和男性尿路解剖生理特点不同，伴随年龄增长引起的UTI病原菌构成也不同。有报道女性UTI病原菌中85.2%为革兰阴性菌，其中73.5%为大肠埃希菌[4]；而老年女性患者的大肠埃希菌感染率明显高于老年男性，肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、阴沟肠杆菌则明显低于老年男性[17]，本研究结果与上述报道基本一致。

UTI病原菌耐药性随地域、人群等表现出明显的差异性。本研究中除奇异变形杆菌外，肠杆菌科细菌对4种抗菌药物的药敏试验结果均为女性高于男性。MIOTLA等[18]报道显示，欧洲老年女性UTI病原菌耐药率依次为氨苄西林(51.4%)、环丙沙星(24.2%)、呋喃妥因(18.0%)；本地区老年女性UTI病原菌耐药率依次为氨苄西林(84.08%)、环丙沙星(69.43%)、呋喃妥因(15.92%)。另外，大肠埃希菌分离株对抗菌药物的耐药率在性别之间表现出5%～12%的差异，这可能是在男性UTI中考虑其他非典型革兰阴性菌的一个原因[4]。尿液中环丙沙星的浓度受患者年龄和肾功能不全的影响，这可能是老年人群UTI病原菌对环丙沙星产生耐药的危险因素[19]。既要关注UTI病原菌构成，又要动态掌握主导病原菌的耐药性变化。

对于多重耐药UTI病原菌，应重点关注产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其削弱了多数抗菌药物的抗菌活性，加剧细菌耐药，因此，应避免经验性用药。本研究数据显示，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌比例均低于其他报道(61.00%)，但仍不容忽视[20-21]。另外，尽管老年女性的大肠埃希菌感染率明显高于老年男性，但是其产ESBLs大肠埃希菌的比例则明显低于老年男性，除上述抗菌药物耐药在性别上的差异、β-内酰胺酶通过质粒在细菌细胞间的传递产生耐药性外，是否存在其他影响因素值得进一步研究。

本研究存在一定的局限性，目前尚不清楚这些分离株是来自UTI的住院患者还是门诊患者，未来的监测研究将优先考虑这一点。

4 结 论

本地区65岁及以上老年UTI患者以女性为主，UTI病原菌除大肠埃希菌外，对抗菌药物耐药程度较高的屎肠球菌的流行应引起重视。目前，呋喃妥因对老年UTI仍然具有较好的疗效。老年男性UTI患者应避免过量使用氨苄西林、环丙沙星和左氧氟沙星进行经验性治疗。