不同腹腔镜手术方式治疗卵巢成熟性畸胎瘤效果及对卵巢储备功能影响

王海凤 张积平

山东省威海市立医院(264200)

卵巢成熟性畸胎瘤多发于育龄女性，发病后期肿瘤体积较大时，可出现腹痛、腹胀等不适症状，若肿瘤体积过大压迫输卵管可导致患者不孕，影响卵巢功能[1]。虽属良性肿瘤，但有2%～4%发生恶变，因此临床一旦确诊须尽快手术。近年来以三孔法为主的腹腔镜手术成为治疗首选[2]。虽可在较小创伤面积下剔除肿瘤组织，但也导致正常卵巢组织丢失，影响术后患者卵巢储备功能[3]。因此如何在剔除肿瘤组织的同时保留患者正常卵巢组织、保护卵巢功能是现阶段研究重点。目前多数学者将焦点置于手术过程止血方式的选择，忽略了手术本身对疗效及卵巢功能的影响。本研究拟通过采用不同腹腔镜手术方式治疗卵巢成熟性畸胎瘤患者，分析其治疗效果及对患者卵巢储备功能的影响差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月-2017年6月本院收治的卵巢成熟性畸胎瘤患者64例。纳入标准：①经腹部或阴道彩超、CT影像学检查支持确诊为卵巢成熟性畸胎瘤；②术前经各指标检查排除恶性病变；③单侧良性成熟性畸胎瘤；④纳入研究前未进行其它治疗患者；⑤无卵巢手术史患者；⑥同意配合本次研究签署知情同意书。排除标准：①其它卵巢疾病；②有手术禁忌证；③妊娠期；④合并其它免疫疾病或内分泌疾病；⑤合并其它器官严重病变；⑥临床资料不完整。本研究经过本院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

随机数字法分两组各32例，分别采用二孔法腹腔镜手术(二孔组)和三孔法腹腔镜手术(三孔组)。二孔组：患者取仰卧位行硬膜外麻醉，在脐下缘开约10mm弧形切口，建立12.5 mmHg CO2人工气腹，放置10mm套管针(Trocar)和腹腔镜。于下腹正中耻骨联合上2横指处开长2cm切口，在腹腔镜指引下使用通过套管的血管钳破腹膜进入腹腔，分离出卵巢肿瘤物，并将其游离至腹壁切口下，采用合适器械穿刺、负压吸取瘤内容物，于腹腔外剔除畸胎瘤壁，余下正常卵巢组织采用可吸收线缝合止血，回放至腹腔。三孔组： Trocar和腹腔镜置入方法与二孔组相同，在患者脐缘略下方左右两侧、耻骨上方2cm处各开5mm、5mm和10mm切口，置入相应手术器械，仔细观察后将畸胎瘤暴露于宫角位置，先在瘤表面切开卵巢皮质，慢慢分离卵巢与畸胎瘤囊壁，在保证畸胎瘤完整剔除的同时尽量避免畸胎瘤破裂，最后将畸胎瘤从左下腹部切口取出，余下卵巢止血缝合方法与二孔组相同。

1.4 观察指标

1.4.1术中及术后指标记录两组手术时间、术中出血量及术后首次下床时间、住院时间。

1.4.2术后疗效及并发症术后1年随访，判断术后疗效及并发症发生情况：显效，患者无卵巢畸胎瘤复发，月经正常，卵巢功能基本恢复正常；有效，患者无卵巢畸胎瘤复发，月经稍有不准，卵巢功能有所下降，受孕困难；无效，卵巢畸胎瘤出现复发现象，月经异常，卵巢正常功能消失。

1.4.3卵巢储备功能相关指标于患者术前末次月经及术后1年首次月经第2～4d取静脉血，放射免疫法测定促卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和促黄体生成素(LH)水平，酶联免疫吸附法测定抗苗勒管激素(AMH)、抑制素B(INHB)水平，试剂盒购自上海岚派生物科技有限公司。当日行阴道超声检查，测定手术侧卵巢体积和窦卵泡数量(AFC)。

1.5 统计处理分析

2 结果

2.1 一般临床资料

二孔组年龄(38.7±7.9)岁(25～51岁)，未婚6例，已婚未育10例，已婚已育16例；畸胎瘤直径>10cm 2例，5～10cm 21例，<5cm 9例。三孔组年龄(39.2±8.1)岁(26～53岁)，未婚5例，已婚未育12例，已婚已育15例；畸胎瘤直径>7cm 1例，5～7cm 24例，<5cm 7例。两组基本资料比较无差异。

2.2 术中及术后指标分析

两组手术时间无差异(P>0.05)，二孔组术中出血量、下床时间、住院时间均小于三孔组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中及术后观察指标比较

2.3 临床疗效及并发症

术后1年，二孔组总有效率高于三孔组，并发症发生率低于三孔组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后临床疗效及并发症比较[例(%)]

2.4 卵巢储备功能血清指标

术前FSH、E2、LH、AMH、INHB水平两组无差异(P>0.05)。术后1年，FSH、E2、LH水平两组均低于术前且二孔组低于三孔组，AMH、INHB水平两组均高于术前且二孔组高于三孔组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后卵巢储备功能指标比较

2.5 卵巢超声影像学指标

超声术侧卵巢体积及AFC数，术前两组无差异(P>0.05)。术后1年两组均低于术前，且卵巢体积二孔组高于三孔组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后卵巢超声指标分析

3 讨论

卵巢成熟性畸胎瘤以囊性多见，早期多为患者偶然性发现，发展到后期常出现扭转、破裂、出血等不良进展，影响卵巢功能[4-5]。需及早手术以防止恶性病变，减轻患者痛苦，保持卵巢功能。

腹腔镜手术是目前临床有效治疗方法，具有创伤面积较小、术中出血量低、术后疼痛感轻、恢复快等优点[6-7]。但术前确诊恶性则应改为开腹手术，防止囊肿破裂、内容物进入腹腔引起腹膜炎[8]。目前多采用三孔腹腔镜手术法，即在患者脐缘左右两侧、耻骨上方2cm处分别穿刺，置入手术器械进行手术[9]。但术中极易牵连正常组织，造成卵巢组织损失，并引起创面出血，影响卵巢血供功能[10]。二孔法是在三孔法基础上优化而来，在患者脐轮、正中耻骨联合上2横指处穿刺开孔，操作更简便。本文结果显示二孔组术中出血量、下床时间、住院时间、并发症发生率等均较三孔组低，提示手术疗效更优。

卵巢储备功能与女性生育能力直接相关[11]。年龄、卵巢体积、FSH、E2、LH、AMH、INHB等均可反映卵巢储备功能[12]。卵巢功能下降时期FSH/LH比值升高，刺激颗粒细胞对E2释放量增加[13]。AMH对卵巢功能反应敏感[14]。INHB是对FSH合成起负反馈调节的一种糖蛋白激素[15]。本文结果显示，二孔组术后1年FSH、E2、LH、卵巢体积及AFC均较三孔组低，而AMH、INHB高于三孔组。提示二孔法腹腔镜手术可减少正常卵巢组织丢失率，利于术后卵巢重建和卵巢储备功能恢复。该术式通过减少1个腹部孔，缩小创伤面积，利于术后恢复，手术可由一个人直接对卵巢进行精细操作，提高了手术效率。

综上所述，二孔法腹腔镜手术对卵巢成熟性畸胎瘤术后疗效优于三孔法，可降低患者术后并发症发生，对卵巢等损伤小利于卵巢储备功能恢复。