剖宫产再次妊娠阴道试产的影响因素及不同分娩方式妊娠结局

邢 媛 范裕如

南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)(210000)

截至2018年国内剖宫产率(37.5%～51.2%)明显超出世界卫生组织(WHO)声明的“警戒线”，亦导致瘢痕子宫产妇风险急剧增高，选择合理的分娩方式亦成为业界关注课题[1-2]。汪玉霞[3]研究指出，若瘢痕子宫产妇生理状态允许可酌情考虑阴道试产。研究指出[4]，专业的医疗技术条件支持下，严格把握剖宫产再次妊娠阴道试产(TOLAC)指征，完善的围生期医护协调干预，TOLAC成功率可保持75%以上，且对胎儿影响较小。为进一步探析TOLAC的应用价值，本研究收集本院建档的剖宫产再次妊娠产妇200例资料，分析影响因素，评价TOLAC对瘢痕子宫妊娠结局的改善效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年2月-2018年9月本院建档生育的瘢痕子宫再次妊娠产妇临床资料。纳入标准：①产妇及家属对本研究知情同意，且经院伦理委员会讨论通过；②产妇资料完善；③无严重肝肾脏器功能疾病；④前次剖宫产为安全子宫下段横切口；⑤单胎、足月。排除标准：①多胎妊娠；②孕晚期B超检查子宫切口愈合不良或子宫瘢痕与胎盘附着点模糊；③非足月妊娠；④合并严重心、肝、肾疾病；⑤伴重度子痫、胎盘植入、胎盘早剥、前置胎盘等并发症；⑥盆骨狭窄；⑦精神疾病、认知功能障碍；⑧血液系统疾病；⑨免疫系统缺陷。

1.2 研究方法

1.2.1手术确定按照入组条件及孕妇分娩意愿分组，对照组63例，行剖宫产手术，再次剖宫产手术条件：①前次剖宫产术后发生产后出血、感染等并发症；②剖宫产史≥2次；③子宫瘢痕厚度<4mm；④强烈要求剖宫产，拒绝TOLAC。观察组137例，选择TOLAC，TOLAC条件：①前次剖宫产术后切口愈合良好，未发生切口感染或产褥；②仅1次剖宫产史；③距前次剖宫产时间≥2年；④胎儿体重预估<3700g；⑤宫颈状态良好，子宫瘢痕厚度>4mm；⑥产妇生理状态较好，具备转行剖宫产急救基础条件。根据TOLAC成功与否分为成功组114例、失败组23例(转行剖宫产)。

1.2.2术前评估所有产妇均先行产前评估，即包括TOLAC与再次剖宫产手术应用指征，掌握产妇前次剖宫产相关情况，评估产妇心理状态，调节生理机能。产妇均为院建立生育档案者，妊娠数据完善，在妊娠期各阶段均由专业的孕期管理干预。观察组意愿TOLAC者制定分娩计划，孕期未出现病理因素或异常状况，则等待至41孕周实施TOLAC，给予水囊促宫颈促成熟，胎心监护，低剂量缩宫素。引产过程加强产程管理，制定紧急剖宫产预案。对照组则择期开展剖宫产手术。

1.3 观察指标

统计产妇年龄、孕周、BMI、距前次剖宫产时间等基线资料， TOLAC成功与否分组对基线资料、既往分娩、子宫瘢痕厚度、临产入院及入院时宫口扩张程度等相关因素进行分析。比较分娩结局(产褥、产后出血、胎儿窘迫、产时宫缩乏力)及新生儿结局(出生体重、新生儿窒息、1min Apgar评分)。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行χ2及t检验， logistic回归分析TOLAC影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

两组基线资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 TOLAC情况

观察组中114例TOLAC成功，成功率83.2%。失败23例，其中18例因分娩疼痛感强烈拒绝阴道试产，要求转行剖宫产；2例持续性枕后位；1例子宫下段压痛、宫缩过程下腹疼痛加剧；2例羊水Ⅲ度胎粪污染，预测高风险胎儿窘迫转行剖宫产。

2.3 影响 TOLAC成功的因素分析

TOLAC成功组年龄、BMI≤30kg/m2、自然分娩史、临产入院、入院时宫口扩张程度≥6等因素与TOLAC失败组比较有差异(P<0.05)，见表2。将TOLAC(0=失败，1=成功)作为因变量，将TOLAC单因素影响项目年龄(<30岁=1，≥30岁=2)、BMI(>30kg/m2=1，≤30kg/m2=2)、自然分娩史(无=0，有=1)、临产入院(否=0，是=1)作为自变量采用logistic模型进行回归分析，产妇年龄≤30岁、BMI≤30kg/m2、临产入院、自然分娩史、入院时宫口扩张<6cm均是影响TOLAC成功的独立因素，见表3。

表2 TOLA单因素分析

TOLAC子宫瘢痕厚度(mm,x±s)自然分娩史[例(%)] 有 无 临产入院[例(%)] 是 否 入院时宫口扩张程度[例(%)] <6cm ≥6cm 成功组(n=114)4.2±0.529(25.4)85(74.6)85(77.2)26(22.8)79(69.3)35(30.7)失败组(n=23)4.2±0.51(4.4)22(95.7)12(52.2)11(47.8)21(91.3)2(8.7)t/χ20.642317.544013.701115.2980P0.52170.00000.00020.0000

2.4 不同分娩方式结局比较

观察组中TOLAC成功分娩孕妇产褥、产后出血、产时宫缩乏力、胎儿窘迫、新生儿窒息率、新生儿出生体重等与对照组比较无差异(P>0.05)，而1min Apgar评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

研究调查[5]，瘢痕子宫再次妊娠选择剖宫产手术存在较高风险，可引发相关并发症，引起不良结局。近年国内临床产科关注对瘢痕子宫妊娠产妇再次分娩抉择，控制瘢痕子宫妊娠再次剖宫产相关研究不断增多，其TOLAC方式由此发展，有关产科学会组织指南也推荐瘢痕子宫产妇适度尝试TOLAC，并制定相关标准[6]。

本研究收集瘢痕子宫妊娠产妇中有意愿采取TOLAC达68.5%，高于魏素花等[7]研究的49.48%(142/287)。可能与纳入产妇均为本院建档有关，产妇孕期各阶段受到本院管理干预，持续的健康知识教育，对TOLAC有清晰、正确认知。众学者研究[8-9]，TOLAC的成功率可受复杂因素影响，但随着对TOLAC认识深入及多学科联合干预，TOLAC成功率也不断增高，达到67.8%～91.3%。本研究137例瘢痕子宫再次妊娠产妇TOLAC成功率达83.2%，与李平[10]研究相似，说明只要严格掌握TOLAC禁忌征和适应证，加强产妇心理辅导，辅以正确健康宣教，将有效提升瘢痕子宫产妇TOLAC选择参与意愿，降低剖宫产率。

梁欣等[11]对TOLAC成功影响因素调查证实，瘢痕子宫产妇年龄、瘢痕厚度、距离上次剖宫产时间等属TOLAC成功与否独立因素。本研究分析，产妇的年龄、BMI、临产入院、自然分娩史、入院时宫口扩张等是影响TOLAC成功的独立因素。韩冰等[12]研究，产妇年龄>30岁，自身生理机能弱化，尤尤其盆骨的可塑性及承载负荷下降，TOLAC产程耗时延长，导致先兆子宫破裂风险提升，增加了TOLAC失败率。Pomeranz等[13]亦证实，肥胖也是TOLAC危险因素，瘢痕子宫产妇因肥胖可造成腹肌力降低，分娩阻力提升，影响引产成功率。宫颈条件则是TOLAC成功的关键因素之一，郑玉玲等[14]指出若产妇入院时宫口扩张达到3cm以上，其产妇TOLAC成功率将明显提高，且随宫口扩张度增大成功率随之提高。产妇临产入院及时也为制定TOLAC方案提供良好时机，让产妇接受专业的医护干预，调整身心状态，提高了TOLAC成功率。另外，Grisaru-Granovsky等[15]研究认为，导乐助产、新生儿体重也是TOLAC独立影响因素，但本研究TOLAC产妇所接受的医疗护理服务一致，纳入样本时已排除胎儿体重预估<3700g者，导致因素分析不全面；且受研究伦理学要求，考虑知情权及医学责任，导致无法做到完全随机性，产妇临床实际状态复杂，仅分析了治疗措施及患者个人因素的影响，未考虑助产、围生期护理等协调干预的影响。

本研究比较不同分娩方式对瘢痕子宫产妇分娩结局影响发现，无论是剖宫产或是TOLAC方式在产褥、产后出血、胎儿窘迫发生率等方面均未见差异，TOLAC产时宫缩乏力率略高于剖宫产方式，可能与产妇产程延长、体力不足、心理紧张等因素有关。故建议适度给予导乐助产分娩，重视瘢痕子宫产妇生理、心理双重干预及支持，减少分娩并发症。本研究TOLAC成功组1min Apgar评分优于剖宫产手术组，新生儿窒息率未见明显升高，与陈雅颂等[16]研究相符。但需注意TOLAC受复杂性影响，引产期可能增加产妇潜在危险性，故严格把握TOLAC适应证与禁忌征，指导瘢痕子宫产妇定期产检，加强健康宣教，预制TOLAC急救方案，方可保障TOLAC安全性。

综上所述，瘢痕子宫产妇年龄>30岁、BMI>30kg/m2可增加TOLAC失败风险；产妇有自然分娩史、入院时宫口扩张程度良好，临产及时入院则能够提升TOLAC成功率；TOLAC方式并未加重不良妊娠结局。临床产科可严格把握TOLAC适应证，以保障TOLAC安全性。