AMI介入抗凝治疗患者基于授权理论的心脏康复计划的实施

杨卓，张德来，曹胜兰，黄璜，李晓菲

急诊经皮冠脉内支架置入术(Percutaneous Co-ronary Intervention，PCI)可直接开通罪犯血管，已成为急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者治疗的首选[1]，配合比伐芦定抗凝可减少介入治疗出血风险[2]。但急性期后AMI再梗死率、心源性猝死率仍较高[3]，必须重视AMI患者PCI术后的二级预防。目前我国AMI患者PCI术后二级预防执行效果差，患者配合度及依从性低[4-5]。基于授权理论的心脏康复计划以授权理论为指导，尊重患者自我决定权，聆听患者对心脏康复的建议及需求，使其共同参与心脏康复计划制定及医疗决策过程，调动患者的主观能动性，控制自我行为，有助于提升患者对疾病的认知水平及管理能力[6]。鉴此，笔者将基于授权理论的心脏康复计划干预用于58例PCI联合比伐卢定抗凝治疗的AMI患者的二级预防，取得了较满意的效果。报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2015年3月至2018年2月我院收治的行PCI联合比伐卢定抗凝治疗的AMI患者为研究对象。纳入标准：年龄>18岁；美国纽约心脏病学会心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；满足AMI诊断标准；发病12 h内行PCI联合比伐卢定抗凝治疗；小学以上文化程度；本市常住居民；知情同意参与本研究。排除标准：心肝肾肺等重要器官衰竭；预计生存期<1年；严重脑血管病；心源性休克及恶性心律失常。共纳入患者106例，将2015年3月至2016年12月收治的48例患者作为常规组，2017年1月至2018年2月收治的58例患者作为计划组，1年随访期间无失访者。两组一般资料比较见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

两组术后均参照《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[7]进行二级预防。常规组接受PCI术后常规护理，包括严密病情观察、预防便秘护理、用药护理、疾病相关健康教育及早期康复活动(严密监护下进行主被动活动、6 min步行运动试验，20～30 min/次，3～4次/周)等，并接受常规出院指导与出院后延续护理。计划组PCI术后接受基于授权理论的心脏康复计划干预，具体如下。

1.2.1建立心脏康复小组 心脏康复小组共7人。1名心内科医生负责早期病情评估；1名心血管康复医生负责制定康复计划，指导康复训练及康复随访；3名心内科专科护士负责进行风险评估、二级预防管理、康复随访及医疗急救措施执行；2名具有教育管理经验的护士负责接待患者、健康教育、指导康复活动等。由专科护士对小组成员进行授权理论培训及应用技能考核，要求所有组员掌握PCI术后护理知识及技能，明确授权教育意义及方法。

1.2.2基于授权理论的心脏康复计划干预

1.2.2.1集体活动 PCI术后次日护士在病房向患者介绍授权理论的内容，使患者明确基于授权理论的心脏康复计划的内容、具体实施方式及目的，取得患者配合。告知患者为心脏康复计划的主体，强调发挥主观能动性。由护士进行术后健康宣教，提升患者认知程度，回答其疑问，时间1 h。

1.2.2.2分组活动

心内科医生评估患者基础情况及危险等级，将存在相同问题的患者分为1个小组，18例合并高血压者作为A组，14例合并糖尿病者作为B组，31例合并高脂血症者作为C组，各组依据心功能分级分为Ⅰ级组与Ⅱ级组。引导各组患者按照授权理论5步骤[8]进行活动。

1.2.2.2.1明确问题 由心内科医生及心血管康复医生共同协助患者明确心脏康复现状及康复过程存在的问题，为其提供客观信息支撑与指导。鼓励患者说出自身存在的问题及目前急需解决的问题，如术后并发症处理问题、目前个人觉得最难克服及最关注的问题等。

1.2.2.2.2表达情感 鼓励组内患者互动、交流，引导患者尝试自我或在他人帮助下分析问题原因，寻找解决办法。如：二级预防如何开展，首先由患者自我描述二级预防的内容(生活方式调整，控制血糖、血脂、血压，规律用药等)，其他病情相同的患者参与，相互分享经验，形成集体共识，由护士补充或纠正；要求患者先描述解决方法，有误者由护理人员纠正。若1个小组的问题解决，则更换小组进行针对性指导，时间1 h。

1.2.2.2.3设立目标 心内科医生、心血管康复医生及护士提供信息支持与引导后，与患者共同制定循序渐进的近期可接受的目标。如术后1～2 d掌握心脏康复活动要点，自主进食；明确术后3～4 d坐姿训练目标、掌握自测脉搏方法；术后5～7 d完成日常生活基本自理，逐渐增加生活自理种类及康复训练强度；出院前掌握二级预防内容及方法等。

1.2.2.2.4制定并实施心脏康复计划 心血管康复医生依据设定的目标综合评估各类危险因素，了解患者个人意愿，结合患者病情、环境等与患者及家属共同制定心脏康复计划。①院内：手术当日协助饮食，主动活动非患侧肢体及关节，进行深呼吸运动，2次/d，5～10 min/次，穿刺肢体压迫止血，2 h放气，8 h取下；协助饮水800～1 200 mL；术后第1天床上自主进食，协助刷牙、洗脸，协助床边站立5～10 min，介绍AMI心脏康复程序，每次活动后休息20～30 min；术后第2天下床站立，病房内走动25～50 m，10～15 min/次，允许探视、会谈，告知患者心脏解剖知识及AMI发病机制，每次活动后休息20～30 min；术后第3天坐位进食，协助洗浴、擦身、穿衣，病房走廊慢走75～100 m，向患者介绍AMI易感因素，告知自测脉搏方法，在可耐受情况下自主活动，床旁缓慢走动，室内步行50～100 m，2～3次/d；术后第4天日常生活自理，慢走200～350 m或踏板负荷训练50～75 W，自主上下楼梯(1层)，饮食、用药指导，给予运动监测、低水平运动试验，活动时间控制在20～30 min；循序渐进增加运动强度，告知患者康复训练期间注意事项及二级预防内容及方法，直至患者出院。②出院：出院前在心血管康复医生指导下进行低水平运动试验，根据试验结果及患者实际情况制定运动处方，包括运动方案、程序、治疗运动内容及注意事项。由护士建立微信群指导，告知患者术后心脏康复知识，心内科医生每周1次在线答疑；专科护士每周对每组典型病例进行电话或微信随访1次，监督康复计划落实情况、答疑，随访后与医生沟通并调整方案，确保康复计划落实；每月举办1次心脏康复知识讲座，由心血管康复医生进行宣讲，传授AMI居家管理技巧，进一步提升患者及家属对疾病的认知。上述计划根据各小组患者现存的问题差异微调，如心功能较差者适当放缓康复训练进程，康复训练目标延长1～2 d；合并糖尿病、高血脂者强调饮食控制，强化运动训练等。

1.2.2.2.5持续督导 在院期间由专科护士评估患者心脏康复计划完成情况，共评估3次，包括同组患者集中讨论1次，护士提供指导，与患者共同探讨存在的问题，总结经验，改进未完成部分，完善心脏康复计划。出院后护士与患者以电话或微信随访方式联络，每月2次，监督康复计划落实情况，持续6个月。

1.3评价方法 ①左室参数：干预前(PCI术前)及出院后6个月专科护士调取患者在院或复诊资料，记录左室收缩期整体纵向应变(GLS)、圆周应变(GCS)、径向应变(GRS)、面积应变(GAS)等左室应变参数与及左室射血分数(LVEF)。②出院准备度：两组出院日由专科护士采用出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)[9]评定患者的出院准备度，包括个人状态、适应能力及预期性支持3个维度(各4个条目)，采用0～10分计分，总分0～120分，评分越高表示患者出院准备度越好。③自护能力：干预前及出院后6个月由专科护士采用自护能力量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)[10]评估患者自护能力，包括自我概念(8个条目)、健康知识(17个条目)、自我责任感(6个条目)、自护技能(12个条目)4个维度，共43个条目，每项0～4分，总分0～172分，评分越高，表示自护能力越高。④生活质量评价：干预前及出院后6个月由专科护士采用西雅图心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)[11]评定患者生活质量，包括心绞痛发作(3个条目)、活动受限(9个条目)、治疗满意度(4个条目)、生活质量(3个条目)4个维度，共19个条目，每个维度总分100分，评分越高，表示生活质量越好。⑤心脏不良事件发生率：随访1年统计两组再发心肌梗死、恶性心律失常、心绞痛、心力衰竭等心脏不良事件发生率。专科护士通过微信、电话随访或患者门诊复查时调查各类心脏不良事件发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、Fisher精确概率法、t检验、重复测量的方差分析和秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后左室应变参数及LVEF比较 见表2。

表2 两组干预前后左室应变参数及LVEF比较

2.2两组出院日出院准备度评分比较 见表3。

表3 两组出院日出院准备度评分比较 分，

2.3两组干预前后自护能力评分比较 见表4。

表4 两组干预前后自护能力评分比较 分，

2.4两组干预前后生活质量评分比较 见表5。

表5 两组干预前后生活质量评分比较 分，

2.5两组心脏不良事件发生率比较 见表6。

表6 两组心脏不良事件发生率比较 例

3 讨论

3.1基于授权理论的心脏康复计划可提高患者的左室应变参数 授权理论强调个体在疾病管理中的作用，通过授权教育激发个体潜能及主观能动性，建立自我管理信心[12]。表2显示，反映左室收缩功能的各项指标组间效应、时间效应及交互效应显著(P<0.05，P<0.01)，提示采用基于授权理论的心脏康复计划有助于提升AMI患者术后左室应变参数，改善患者左室收缩功能。基于授权理论的心脏康复计划，以患者为主体，激发患者主动参与心脏康复计划制定与实施，将患者从被动参与护理转变为积极主动自我管理，纠正不良生活方式，提高对二级预防的参与度，促使其实现自我康复目标，利于心功能恢复。

3.2基于授权理论的心脏康复计划可提高患者的自护能力及出院准备度 鲍本霖[13]研究发现，授权教育可提升中青年PCI患者对术后康复知识的了解，减少盲目感，利于延续护理开展。表3显示，计划组出院日出院准备度总分及各维度评分显著高于常规组，且自护能力总分及各维度评分组间效应、时间效应、交互效应显著(均P<0.01)，提示基于授权理论的心脏康复计划有利于提高AMI患者的出院准备度及自护能力。基于授权理论的心脏康复计划各阶段均以患者为心脏康复计划的中心，通过为患者提供康复信息支撑及指导，鼓励患者自主决策，积极主动参与心脏康复过程，可提升患者对疾病知识及二级预防的认知，提高其自我效能及自我管理能力，以更好地为出院作准备。

3.3基于授权理论的心脏康复计划可提高患者生活质量 基于授权理论的心脏康复计划全程以患者为授权主体，强调个人决策、自我管理在心脏康复中的作用，通过构建心脏康复小组，与患者及家属共同制定早期心脏康复计划，协助患者明确康复护理中的问题，提供针对性的信息支持及引导，调动其自我管理的积极性；并关注患者出院后康复程序的实施，制定个性化运动处方，定期跟踪随访，促使专科护理延伸至日常生活中，护理干预存在较高的针对性、规律性及延续性。结果显示，生活质量总分及各维度评分组间效应、时间效应、交互效应显著(均P<0.01)，提示基于授权理论的心脏康复计划干预有利于提高患者遵医行为，有利于患者建立健康的生活方式，提高其自护能力，从而提高其生活质量。

本研究结果显示，两组随访1年各种心脏不良事件发生率差异无统计学意义(均P>0.05)，可能与本研究样本量较少及随访期较短有关，后续需进一步研究证实基于授权理论的心脏康复计划干预对患者心脏不良事件的预防作用。

4 小结

本研究将基于授权理论的心脏康复计划用于PCI联合比伐卢定抗凝治疗的AMI患者，结果显示有利于改善患者的左室收缩功能，提高患者的出院准备度、自护能力及生活质量。但本研究取样局限于一所医院，尚未明确基于授权理论的心脏康复计划对AMI患者的远期干预效果。且患者出院后的随访主要以电话、短信、微信为主，后续需根据患者年龄探索更多样化的信息化跟踪随访方式，并提高干预措施的针对性，以提高干预效果。