全膝关节置换患者术前结果期望及影响因素研究

杨琳，杨志英

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)用于治疗关节炎、关节坏死导致的疾病[1]。就诊患者通常已长期饱受关节疼痛和活动不便的困扰，对手术治疗的效果抱有较高期望。患者期望是影响术后满意度的重要因素，不合理的就医期望往往是造成医患关系紧张的根源[2]。TKA患者的结果期望水平普遍较高，甚至包含不切实际的期望[3-4]。对此，已有学者构建出成熟的特异性TKA患者结果期望调查工具[5-6]。然而，我国尚未见TKA患者结果期望水平的报道，且文化背景和医疗环境的差异可能导致患者期望的侧重点不同[7]。国外学者研究了不同人口学因素及术前关节功能情况的TKA患者术前结果期望水平，但结论尚不统一[8-9]，难以指导临床进行期望管理。鉴此，笔者探索TKA患者术前结果期望现况及影响因素，旨在为临床制定相应的期望管理策略提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 便利选取2019年5～10月入住我院骨科关节病区的TKA患者为研究对象。纳入标准：①拟实施全膝关节置换术；②年龄≥18岁；③知情同意参与本研究。排除标准：①膝关节翻修手术；②意识不清或病情危重，无法清晰表达。共有效调查198例患者，其中男49例，女149例；年龄56～94(72.21±13.82)岁；学历为小学以下54例，初中63例，高中以上81例；无基础疾病29例，1种73例，2种80例，3种以上16例。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般资料调查：自行设计问卷，包括年龄、性别、学历、工作状态、经济水平、居住情况、既往基础疾病、关节置换手术史。②术前膝关节功能评分：采用Xie等[10]汉化的骨关节炎指数量表(Wes-tern Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index， WOMAC)评价患者术前膝关节功能，包含疼痛、僵硬与日常活动完成困难程度3个维度，共24个条目。采用Likert 5级评分，从“无”到“非常严重”计0～4分，分数越高，患肢功能水平越差。总分0～96分，>48分为重度；21～48分为中度；<21分为轻度。③结果期望：采用Wang等[11]汉化的特种外科医院膝关节置换患者期望调查表(Hospital for Special Surgery Total Knee Replacement Expectations Survey，HSS-TKRES)，包括19个条目。采用Likert 5级评分，从“没有这项期望或该期望不适用于我”到“恢复正常或彻底改进”依次赋0～4分。总分换算成百分制，得分越高则患者的结果期望水平越高。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.881。

1.2.2资料收集方法 研究者统一培训资料收集者3名。于术前1 d联系研究对象，向其介绍研究目的，取得知情同意后发放问卷。由患者自行填写问卷，对于无法阅读者，研究者口述条目内容辅助勾选。发放问卷232份，回收有效问卷198份，有效回收率85.34%。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、近似方差分析及多元线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者术前结果期望得分情况 TKA患者的术前结果期望总分48.68～100.00(89.17±13.89)分，各条目得分见表1。

表1 TKA患者术前结果期望各条目得分情况(n=198)

2.2不同人口学特征患者术前结果期望总评分比较 不同性别、学历、基础疾病数量的患者术前结果期望得分无统计学差异(均P>0.05)。有统计学差异的项目及其结果期望总评分比较，见表2。

表2 不同人口学特征患者术前结果期望总评分比较

2.3患者术前结果期望影响因素的多因素分析 以术前结果期望总分为因变量，以单因素分析中有统计学差异的变量为自变量，进行多元逐步回归分析。结果显示，年龄(原值纳入)、居住情况(以独居为对照，设置4个哑变量)、术前关节功能活动评分等级(1=轻度，2=中度，3=重度)是术前结果期望的影响因素，见表3。

表3 TKA患者术前结果期望得分影响因素的多因素分析(n=198)

3 讨论

3.1TKA患者的术前结果期望的现状 本研究中，TKA患者的术前结果期望水平达到(89.17±13.89)分，处于较高水平。高于荷兰TKA患者(70.9±17.9)分[12]，比利时患者(69.10±13.72)分[4]，澳大利亚患者56.31分[13]。分析原因，可能与中国患者对医疗的认知水平存在“药到病除”的传统观念有关，对治疗效果的期望极高；也可能与本次研究开展的医院以骨科作为重点学科，部分患者“慕名而来”，故对治疗效果的期待较高有关。荷兰学者调查了膝关节手术医生对TKA术后结果预期，得分仅为(66.0±14.0)分[14]。这与患者结果期望差异体现出医患对手术效果的观点不同，患者的结果期望是当下医疗技术难以达到的，是不切实际的[15]。因此，有必要开展TKA患者的结果期望管理，缩小患者的期望与实际结果的落差，避免导致医患纠纷等问题。由于不同医院或医生的技术水平存在差异，期望管理时需根据实际情况制定内容，以便辅助患者进行临床医疗决策。

本研究中，患者对无需助行器存在较高期望，而在澳大利亚、韩国的研究中对该期望排名仅为14、16位[7，13]。分析原因，可能与我国文化背景下患者对形象、“面子”的重视有关，且大众对使用助行器的认识不足，可能会认为使用助行器者即为残疾或残障，给患者带来污名化的负性体验，不利于参与社会活动。疼痛和关节功能障碍是TKA患者主要的就医原因，本研究中患者对此亦存在较高期望，这与前人研究结果[6-7，13]一致。患者对术后完成下跪、下蹲等关节屈曲度要求较高的动作存在较高期望。近年来，诸多学者已开展改进手术技术和康复活动方案、改善患者关节功能的研究，因此有必要将证据进行临床转化，助力患者期望实现。

本研究发现，患者对术后社会活动恢复的期望相对较低。TKA手术患者多为中老年人，时代发展下老年人的社会活动类型不断丰富，例如继续工作、社交、旅游、家务劳动等。膝关节疾病影响了老年人参与各类活动，故患者存在对术后各类社会活动回归常态的期望。但相较于手术对活动能力直接改变的期望，对该类间接活动影响的期望相对较低。本研究中，患者报告对提高性生活能力的期望较低，可能由于老年患者的性生理改变、心理和社会意识的复杂变化，性需求降低；亦可能存在自我报告偏倚的问题。对于存在这类期望和需求的患者，有必要加强相关知识教育和指导，减少不良的活动方式对术后关节功能恢复的负面影响。

3.2TKA患者结果期望的影响因素

3.2.1年龄 本研究中，年龄越低的TKA患者对结果期望水平越高(P<0.01)。这一结论与以往研究结果较为一致[9]。随着人类自然寿命的延长及生活质量的提高，许多高龄患者对膝关节功能仍有较高追求。但高龄患者常伴多种基础疾病，对手术的耐受性相对较差，术后康复训练需体力支撑，恢复进展较慢，故对术后结果期望较低是合理的。在临床实践中，通过评估TKA患者术前期望，若存在高龄患者有极高期望的，应加强期望管理的干预，以避免术后高期望的难以实现、激发医患矛盾。

3.2.2居住同伴 本研究发现，患者的居住同伴对结果期望的影响体现在独居患者期望较低，与长辈、或与伴侣及子女同时同住的患者期望显著较高(P<0.01)。对于这一年龄的患者，与长辈同住常意味着尚需照顾更高龄的人群，对关节活动的要求通常极高；与子女或伴侣及子女同住者，亦需承担着较多的家务劳动。因此，在术前开展期望管理时，患者家属同样需纳入沟通对象的范畴，并参与决策。医务人员需与患者及家属共同沟通对结果的期望程度。期望的实现存在时间效应，并非手术之后立刻达到患病前的水平，需要中长期的康复过程。让患方知晓手术后短期和长期的活动强度和生活状态，有助于患方综合考虑自身情况后进行决策。同时，期望能否实现与患者的配合息息相关，例如术后的康复锻炼、定期随诊。通过家属同步教育的延续性护理，鼓励家属支持患者配合治疗，有助于改善术后关节功能，达到更接近期望的手术效果[16]。

3.2.3术前膝关节功能 本研究发现术前膝关节功能较差的患者结果期望更高，而de Achaval等[9]认为术前膝关节功能好的患者期望更高，结论不一致。分析原因，可能与不同文化下对期望的认知差异有关，术前功能差的患者更期望通过手术彻底改变不适的现况，或与患者对治疗结果的不合理认知有关。可开展术前功能锻炼改善膝关节功能水平，例如奥塔戈运动[17]。同时，TKA患者的期望管理需要落实，国外已有研究者尝试通过术前教育、医患沟通实现[18]。鉴于我国TKA患者对治疗结果的极高期望，未来尚需进一步研究，基于我国患者的期望特征和文化背景构建期望管理方案，形成医患共识的TKA治疗结果期望。

4 小结

本研究结果发现，TKA患者的结果期望水平较高，年龄、居住同伴、术前膝关节功能是结果期望水平的影响因素。医护人员应识别高期望患者，加强期望管理，鼓励患者家属参与决策，改善术前膝关节功能水平。本研究仅在上海市一所三甲医院抽样，未来可进行多中心、大样本调查。且HSS-TKRES量表中未涉及负面的治疗结果，例如关节使用寿命、术后并发症等。对于术后并发症，没有患者及医护人员会期望发生，但实践中存在发生的可能性，也是术前期望管理中需要关注的，亟待构建我国TKA患者的期望管理方案，为临床提供参考。