DRGs付费制度对推动临床路径发展的探析

吕泽钦

摘 要：DRGs付费制度的实施显著控制了医疗费用高速增长局面，临床路径在保障患者医疗费用降低、获取较优的医疗水平中起到关键性作用。医药卫生体制改革环境下，DRGs付费制度与临床路径相互促进、共同发展，DRGs付费制度显著推动临床路径效益提升、进一步加强临床路径的精细化水平，二者有机应用在促进医疗资源优化、提高医疗服务质量方面功效卓著，极大优化医疗诊断的经济效益和社会效益。

关键词：DRGs;付费制度;医疗资源;成本;临床路徑

诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）在美国医疗费用攀升的背景下应运而生，有效控制了医药费用高速增长、缓解医疗资源浪费问题。具体而言，DRGs将具有相似临床过程和费用消耗的病例划分至500-600个诊断相关组，组内医疗费用相同，基于运算模型确定同一组患者的医疗费用。DRGs付费制度实施有效保障了患者、医院以及医疗保险的共同利益，缓解了医疗费用支付的诸多矛盾。DRGs付费制度突出功能在于提升了医疗服务透明度、优化医院绩效、提高医疗服务提供机构的管理水平。DRGs是解决医疗费用的有效制度，临床路径则是提升医疗质量的治疗模式，以解决某一疾病为目标，构建标准化的诊疗模式与程序，以医学证据为核心生成医疗诊断方案，具有缩减医疗成本、优化医疗质量的作用。信息化医疗领域，DRGs付费制度与临床路径各司其职，DRGs付费制度呈现显著的推动临床路径发展作用。

一、DRGs付费制度推动临床路径效益的提升

DRGs付费制度目的是以定额付费为载体，提升医疗机构对于诊疗质量、诊疗效率的重视程度，良好解决政府、医院、患者等利益主体间的关系。医疗服务提供机构为获取较高成本效益的治疗模式、增强临床诊疗效果、优化医疗质量，考虑多重影响因素构建了临床路径治疗模式，其优点是最大限度提升医院诊疗的成本效益，该治疗模式下使用多数医院可执行的治疗方法治愈的病人在短时间内不会复发入院，是医疗诊断领域的一大技术革新。基于上述分析可知，DRGs付费制度与临床路径的本质目标吻合，均为激励医院加强医疗管理、改善医疗质量、节约医疗资源、提升医疗诊断的效率与效益。同时二者核心思想存在差异，DRGs付费制度以控制治疗费用为主，临床路径更加重视患者的生命安全，两种制度实现了双向驱动发展的局面。

在这种驱动发展机制中，DRGs付费制度对于临床路径的驱动在于提升其经济效益与社会效益，首先，DRGs付费制度用于评价医院绩效。DRGs实施的前提是对疾病分组，创造了对比不同医院患者治疗费用与治疗效果的条件，在同一区域内，对比各个医院患者治疗所需的时间消耗指数、费用消耗指数等因素即可评估医院绩效的优劣。当前医院诊疗的时间消耗指数、费用消耗指数超过DRGs均值则视为其消耗较大，扣除医院绩效分值;反之则增加医院绩效分值。医院绩效评估项目与DRGs指标的对应关系如表1所示。为提升医院评估绩效，院方与医务工作人员积极优化DRGs指标，改善医疗质量、降低患者医疗费用、减少医疗时长，因而从临床路径入手降低医疗成本、优化临床路径医疗质量，从临床路径层面提升了经济收益、获得较高的患者满意度，因而其经济效益与社会效益得到提升。上述描述形成了DRGs付费制度提升临床路径效益的作用机制，如图1所示。

其次，DRGs付费制度驱动临床路径效益提升在诸多实践中得到证实，如，姚超等人在《与DRGs结合的临床路径管理效果评价》研究中以2014年和 2015年医院实际临床数据为基础，以DRGs评估指标中的时间消耗指数、费用消耗指数为依据将患者划分为四个类别，以精准评估临床路径管理效果[7]，最终得出如下结果：和2014年相比，2015年约80%科室中的时间消耗指数、费用消耗指数均低的患者数量增多，从医院患者总例数角度分析，这类患者比重增多的规律仍然成立，因此，临床路径与DRGs付费制度结合之后，治疗同等类型、同等难度病例医院总体效用大幅减少，有效缩短患者住院时间、优化医疗诊断效率。DRGs付费引导医疗机构向效率高、低成本趋势努力，切实提升了临床路径的社会效益与经济效益。

二、DRGs付费制度进一步加强临床路径的精细化水平

医疗费用研究领域，虽然医疗科技革新、人口老龄化、疾病谱变化等因素导致了国家整体医疗费用的上升，但是基于医疗服务层面而言，医疗付费制度在医疗费用水平上其决定性作用。DRGs付费制度应运而生，有效解决了国家医疗费用高、医疗资源浪费的问题。DRGs 付费制度根据国际疾病分类标准对病例实施精细化分组，具体基于患者基本信息、诊断情况将患者分成数个DRGs病例组合，基本信息包括：性别、年龄、体重等信息。诊断情况包括：患者是否有合并症或并发症，医生对患者主要诊断、次要诊断以及住院期间对患者实施的各类手术治疗、操作等。图2描述了详细的DRGs病例分组结构。

基于DRGs病例精细化分组结构可知，医院实行DRGs付费制度与临床路径制度过程中，临床路径配合DRGs付费制度必须细化诊疗内容、诊疗方式以及诊疗目标;此外，为保障医院盈利状态，需要细化医疗成本支出;为提升医疗质量，需加强临床路径精细化管理，其中患者管理精细化如下：对于已经入径病例要严格执行路径诊疗标准，同时确保应入径病例及早纳入路径，记录并深入分析尚未入径患者以及产生变异中断临床路径的患者原因，将临床路径工作细化并落到实处。严格掌控变异患者和退出患者指标：对不干扰路径执行的患者标记其变异信息，但无需退出，以备后续继续进行临床路径诊疗;精简临床路径执行节点切实减少变异与退出人员占比、增加入径人员占比。为营造良好的DRGs付费制度实施环境、获取良好的实施效果，临床路径配合DRGs病例精细化分组工作，着重加强其程序化、规范化、精细化水平，由此彰显了DRGs付费制度对于用临床路径的精细化驱动作用。

三、结束语

本文具体研究了DRGs付费制度如何推进临床路径发展，驱动临床路径提升效益、加强精细化水平，对于提高医疗提供机构的诊疗效率、保障医疗安全具有重要价值。未来医院体制优化进程中，DRGs 付费与临床路径有机结合是重点发展方向，在国外先进经验支持下，我国实施DRGs 付费与临床路径结合制度需要根据具体国情、医疗状况加以调整，探究二者结合的契合点，逐步形成有益于我国医疗事业、国民健康的医疗模式。

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