中医治疗克罗恩病的若干思考

王莎莎 方国栋

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种原因不明的慢性非特异性炎症，临床表现为腹泻、腹痛、体质量减轻等。CD发病高峰年龄为18～35岁[1]。该病病程较长，缠绵难愈，严重影响患者生活质量，造成家庭及社会的巨大损失。北美和西欧等发达国家是CD的高发地区，然而最近的20多年来，西方国家的CD发生率保持相对稳定，甚至出现下降趋势，而亚洲地区的发生率则呈现出持续上升的趋势[2]。2012—2013年的一项流行病学调查显示广东省中山市CD发病率达到1.09/10万[3]。

目前西医药物治疗CD主要以氨基水杨酸盐制剂、免疫抑制剂及糖皮质激素等为主，但其不良反应大，易产生肝肾功能损伤、骨髓抑制等[4]，而英夫利昔单抗等生物制剂，价格昂贵，且不一定能获得满意疗效；对于外科手术治疗，其不能根治CD，术后可能在消化道其他部位复发。故在西医治疗尚乏良效之时，探索中医或者中西医结合的治法可能为CD的治疗提供一种新的途径。

1 中医对CD的认识

中医虽无对CD病名的明确记载，但不乏相关描述。后世医家据其腹痛、腹泻及肠道溃疡等特点，多从“腹痛”“泄泻”“下利”“痢疾”及“肠痈”等论治。中医学认为CD的发生与感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚、禀赋不足密切相关[5]。外邪之中，以湿邪最为多见，水湿困脾，运化失常，清浊不分；恣食肥甘辛辣，致湿热内蕴，或恣食生冷，寒气伤中，脾运失职，升降失调；忧郁恼怒，横逆犯脾，忧思伤脾，土虚木乘；久病失治，脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦；先天不足，禀赋虚弱均可致病。CD病机虽然复杂，但其基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病机本质是本虚标实，虚实夹杂，其中，湿邪内蕴为其标实，脾肾亏虚为其本虚。因此，CD的治疗须以补肾健脾、运脾化湿为治疗大法，并根据病情虚实寒热兼夹或相互转化随证施治。

2 中医治疗CD的方法

2.1 中药内治法CD中医辨证分型目前尚无统一的规范标准，笔者参照《中医消化病诊疗指南》[6]，并结合自身体会，在此大体总结为7型：①大肠湿热证，基本方：芍药汤。湿热塞滞肠中，气血失调可致痢疾、肠痈的发生。《医宗金鉴》云：“大小肠痈因湿热……注肠中。”《医学三字经》云：“湿热伤、赤白痢。”治宜清热燥湿，调和气血。方用芍药汤。《素问病机气宜保命集》言：“芍药汤，下血调气。经曰：溲而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除。”②脾虚湿蕴证，基本方：参苓白术散。脾虚湿盛可致泄泻。《素问·藏气法时论》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泻。”治宜健脾益气，化湿助运。方用参苓白术散，《太平惠明和剂局方·卷之三治一切气》言：“治脾胃虚弱……泄泻，及伤寒咳噫。此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪。”③寒热错杂证，基本方：乌梅丸。CD病机形成上有本虚标实、虚实并见的特点，另一个特点就是寒热错杂[7]。《伤寒论》中对于寒热错杂之下利，有诸多论述，书中乌梅丸一方，是张仲景治疗厥阴病吐蛔腹痛的著名经方，具有温中补虚，清热化湿之效，云：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主下利。”对于CD，该方清敛补，攻补兼施，于虚实夹杂、寒热错杂之证最为合适，是谓“调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。”④肝郁脾虚证，基本方：痛泻要方合四逆散。《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”《临证指南医案》言：“肝病必犯土，是侮其所胜也……克脾则腹胀，便或溏，或不爽。”可见肝郁脾虚是本病的主要病因病机。治以疏肝理气，健脾和中。方选痛泻药方合用四逆散，正如《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”⑤气滞血瘀证，基本方：膈下逐瘀汤。中医认为久泻多责之气血瘀滞。《医林改错》云：“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本。”CD内镜下可见纵行溃疡病变。而溃疡的形成无一不是局部的经络阻隔，气血凝滞的结果[8]。故治以活血化瘀，行气消积。方用膈下逐瘀汤，正如《医林改错》云：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方。”⑥脾肾阳虚证，基本方：理中汤合四神丸。陈延等[9]提出CD中医核心病机假说“脾胃虚弱为其根本，阳气下陷为其基础”。脾虚久泻，伤及肾阳，命门火衰，正如《医宗必读·痢疾》云：“是知在脾者病浅，在肾者病深，肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者。”治以健脾补肾，温阳化湿。方选理中汤。此证宜合用四神丸加强涩肠止泻之力，正如《医述》云：“古贤治痢，不外通涩二法，大都新痢宜通，久痢宜涩。”⑦阴血亏虚证，基本方：驻车丸合八珍汤。《张氏医通》卷七提及阴虚痢云：“发热烦渴，脐下急痛，至夜转剧而恶食，或下鲜血者，便属阴虚，急宜救热存阴为主。如驻车丸……等方选用。”CD长期未得到有效控制，久泻久痢致阴血亏耗，可见排便困难，粪夹少量黏液脓血，腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头晕目眩，心烦不安，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。治以滋阴清肠，养血宁络。方选驻车丸。因此证患者气血早已亏虚，故合用八珍汤益气补血。

2.2 外治法《医学源流》云：“外科之法，最重外治”。中药外用治疗CD的现状，目前以肠道局部外用给药疗效最为确切，效果也最好。因为局部用药可使药物直达病所，起直接治疗作用。肠道局部用药多以中药汤剂浓缩后保留灌肠，或以中药栓剂塞肛[10]，或以中药洗剂熏蒸、外洗、坐浴治疗等。局部用药多以凉血解毒、祛腐生肌的治标方法为主。如闻震远[11]运用祛腐生肌中药外治法结合手术治疗CD伴发肛瘘取得了较好的疗效，所用药物涉及中药三品散(明矾、白砒、雄黄)、四品散(三品散加乳香)及八宝丹(珍珠、牛黄、象皮、琥珀、龙骨、轻粉、冰片、炉甘石，研及细末)。胡正超等[12]研究发现，中药洗剂坐浴联合常规药物治疗CD肛瘘对比无外用洗剂的单纯治疗组，前者更能减少CD肛瘘局部的分泌液及减轻疼痛，促进肛瘘口的愈合，其中药洗剂为中药丹参、千里光、黄芪、地榆及硼砂的水煎剂。粪便菌群移植(Fecal microbiota transplantation，FMT)是中药外治法的一种特殊形式。FMT现已成为一种治疗CD的新方法[13，14]。该疗法的“药物”：粪便悬浮液，其实就是中药“金汁”[15]。《雷公炮制药性解》云：“金汁味甘苦，性大寒无毒……解一切毒，疗一切疮。”

2.3 中成药雷公藤多苷片亦称雷公藤多甙片，是从卫矛科植物雷公藤去皮的根部提取的总甙，具有较强的抗炎及免疫抑制作用[16]。《湖南药物志》记载：“雷公藤，苦，大毒，杀虫，消炎，解毒”。郑宇等[17]通过动物实验研究，证实雷公藤多甙对改善CD有治疗的作用，其机制可能干预转化生长因子β1/Smad信号通路有关。陶庆松等[18]将45例手术后CD患者随机分为雷公藤多甙组和美沙拉嗪组，分别接受相应药物治疗，观察1年内复发情况，结果显示2组在3个月、6个月及1年复发率方面均无差异，表明雷公藤多甙对维持术后CD缓解的作用与美沙拉嗪相似。但临床使用应注意其生殖、肝肾毒性，可联用中药汤剂以减少其不良反应。

2.4 针灸疗法古代中医讲“一针二灸三汤药”，说明针灸在疾病治疗中的地位举足轻重。早在《黄帝内经》中就有提及针刺穴位治疗大肠病。《灵枢·邪气藏府病形》有云：“大肠病者，肠中切痛，而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉。”这里的大肠病便包含了肠痈、便血、泄泻等疾病。《神应经·肠痔大便部》云：“肠痈痛：太白、陷谷、大肠俞”。《明史·周汉卿》记载：“治义乌陈氏子，腹有块，扪之如罂。汉卿曰：此肠痈也。用大针灼而刺之，入三寸许，脓随针迸出有声愈。”《备急千金要方·卷二十三》则提及了灸治肠痈之法“屈两肘，正灸肘头头骨各百壮，则下脓血，即瘥。”《普济方·针灸》有云：“治肠痈及诸痈肿，灸两手后肘尖上，各一七壮，左右同；又灸两足大指歧间，各三壮”。以上条文，足以见在中国古代针灸治疗肠痈较为常见，且疗效较好。目前临床上联合应用针灸治疗可以减轻CD患者使用免疫抑制剂或激素的不良反应，同时可以提高自身的正气，从而提高生活质量，正如《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”包春辉等[19]通过研究证实隔药灸结合针刺是治疗轻、中度CD的一种安全、有效的治疗方法，能有效改善CD患者临床常见主症。

3 中医治疗CD 的优势与挑战

中医治疗CD的优势主要在于能够增强西医药物的治疗效果，减轻药物不良反应，并减少副作用发生。其次，中西医结合治疗，对于CD病情的控制，症状的改善，可取得较好的疗效，一定程度上降低并发症的发生率。同时，中医药对CD的治疗更加注重整体性、个体性，不同时期，不同治法，或偏祛邪，或偏补益，或攻补兼施。且从长远角度看，中医药或者中西医结合治疗，可减少家庭支出，提高家庭生活质量，从而减少患者负面情绪，改善心情，更有利于CD的长期控制。

当下，中医药发展正进入一个“黄金”时代，机遇非常多，但也存在诸多挑战。一方面，截止目前，中医治疗CD尚无统一、规范的诊疗共识意见；另一方面，中医药治疗CD缺乏大规模的科学、系统的临床实验研究，而已有的一些试验也缺乏长期随访研究，难以体现中医药的远后效应。再者，针对CD这类难治性疾病的中医药治疗，应结合现代西医的研究认识，利用中西医各自的优势来处理相关的问题，而不是互相排斥，互相诋毁。

最后，相信随着研究的不断深入和系统化, 中医药治疗CD势必将得到进一步发展，有朝一日做到真正的“靶点”治疗，让更多的CD患者获益。