神经内镜治疗脑积水患者的研究进展

周江波，张建军(通信作者)

天津市第四中心医院神经外科 (天津 300140)

脑积水多见于各种颅脑外伤后或颅内肿物，使脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或(和)蛛网膜下腔扩张。该病主要分为交通性脑积水、梗阻性脑积水与儿童脑积水3种类型，其中梗阻性脑积水患者主要采取神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗。传统治疗理论认为，神经内镜治疗交通性脑积水患者与脑积水儿童的效果不理想，但随着医学水平的提高，神经内镜技术发展迅速，大幅提升了治疗脑积水患者的效果，现就神经内镜治疗脑积水患者的研究进展进行综述。

1 交通性脑积水

1.1 正常压力性脑积水

正常压力性脑积水指脑髓液压力处于正常范围合并脑室扩大的一类脑积水，主要采用内镜下脑室-腹腔(V-P)分流术进行治疗。随着医学技术的发展，神经内镜下第三脑室底造瘘术被应用于该类脑积水患者的治疗中。郭文龙等[1]的研究发现，神经内镜下第三脑室底造瘘术的治疗有效率为51%～76%。秦立鹏和康婧[2]对32例正常压力性脑积水患者行神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗，并进行了2年的随访，结果显示，治疗有效率为66%。关树峰[3]随机选取了34例正常压力性脑积水患者，均行神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗，结果显示，治疗有效率为93%，临床症状有效缓解率为91%。张振武和冯沃标[4]的研究认为，脑顺应性下降导致的脑室扩张、脑脊液循环受损是造成交通性脑积水的主要原因，因此，应用神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗的关键在于改善颅内顺应性，促进脑脊液正常循环，而不是简单地进行脑脊液引流处理。但临床关于神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗正常压力性脑积水患者的疗效尚未达成共识，目前仍以V-P分流术治疗为主。

1.2 继发性交通性脑积水

相关研究数据显示，继发性交通性脑积水的发病率高于其他类型的脑积水，为12.5%～31.3%[5]。出血、感染导致蛛网膜吸收脑脊液的能力下降是引发该病的常见原因。临床治疗继发性交通性脑积水患者的方式与治疗正常压力性脑积水患者相同，均采用V-P分流术，但术后并发症发生风险增高，畅通率不理想[6]。李启明和夏学巍[7]的研究表明，神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗颅内结核引起的脑积水患者疗效显著，有效率为64%～69%。潘宝根等[8]的研究表明，神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗继发性交通性脑积水患者的成功率为75%～84%，手术效果良好，可替代传统的分流术式；同时，该研究指出，神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗继发性交通性脑积水患者的手术作用机制尚不明确，需要进一步的研究证实。

2 梗阻性脑积水

2.1 由中脑导水管狭窄引起的梗阻性脑积水

造成脑积水的常见因素为中脑导水管狭窄，占成因的6%～65%。临床上将中脑导水管狭窄分为先天性与继发性两种：胎儿时期发育不良形成的导水管狭窄为先天性；病变压迫导致的导水管狭窄为继发性，会阻碍脑脊液循环引起梗阻性脑积水。治疗由中脑导水管狭窄引起的梗阻性脑积水患者的常用方式有中脑导水管成形术、神经内镜下第三脑室底造瘘术、V-P分流术，其中V-P分流术治疗效果较差，会引发较多的术后并发症，而神经内镜下第三脑室底造瘘术因其较高的成功率与显著的疗效得到了国内外的一致认可。神经内镜下第三脑室底造瘘术能够引流梗阻部位的脑脊液至脚间池，促进脑脊液的循环与吸收，帮助患者重新建立良好的脑脊液循环，使颅内压维持平衡状态。杨恒等[9]的研究表明，神经内镜下第三脑室底造瘘术在单纯导水管狭窄引起的梗阻性脑积水患者的治疗中成功率较高且相对稳定，在继发性导水管狭窄引起的梗阻性脑积水患者的治疗中则主张先处理脑积水，以达到缓解颅高压的目的，进而通过手术的方式解除占位。目前，处理脑积水最常用的临床方式为神经内镜下第三脑室底造瘘术。岳喜赞[10]通过研究神经内镜治疗松果体肿瘤伴脑积水患者发现，在肿瘤活检方面采用第三脑室底造瘘术具有较高的应用价值，能够不开颅即可实现缓解患者脑积水的目的。李建国[11]通过观察255例三脑室解剖形态的梗阻性脑积水患者发现，患者均出现三脑室底部向下疝入脚尖窝，或三脑室紧贴基底动脉、脑干等严重情况，在一定程度上增加了行神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗的风险，对于此类病症，中脑导水管成形术是最佳的治疗手段。李建国和魏新亭[12]选取26例行中脑导水管成形术治疗的由导水管狭窄引起的梗阻性脑积水患者，并进行了1年的随访，治疗有效率为76.92%。常魏等[13]的研究认为，利用中脑导水管成形术治疗的最终效果取决于具体的梗阻形成原因与导水管形态结构。中脑导水管成形术在治疗膜性梗阻与上端闭塞导水管方面疗效显著，但对于全段狭窄导水管的治疗效果欠佳，术后易出现二次闭塞的问题，需要得到进一步的研究证实。

2.2 由蛛网膜囊肿引起的梗阻性脑积水

蛛网膜囊肿多是先天形成的良性病变，是由于蛛网膜异常发育包裹脑脊液而形成的囊肿，发病率较低，且多数患者无需治疗，只有囊肿增大或出现神经功能症状后才考虑行相应的手术治疗。刘厚强等[14]选取122例由蛛网膜囊肿引起的梗阻性脑积水患者，经神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗后临床症状缓解率为64%，随访6个月后临床症状改善率为76%，随访2年后囊肿复发率为54%，表明神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗由蛛网膜囊肿引起的梗阻性脑积水患者的短期效益高，长期效益低。

3 儿童脑积水

儿童脑积水与成人脑积水不同，多为先天性脑积水或病变导致的脑脊液吸收障碍或分泌异常，临床常采用外科手术进行治疗，患儿年龄与病因均将直接影响手术治疗的效果。对于先天性脑积水患儿，神经内镜下第三脑室底造瘘术是较有效的治疗方式。张向阳等[15]利用神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗64例年龄6个月以上的先天性脑积水患儿，并进行了6个月的随访，结果显示，手术成功率为75%，治疗中脑导水管狭窄的有效率为95.2%。吕继博等[16]的研究认为，对于年龄6个月以下的儿童，由于其并未形成成熟的脑脊液循环系统，若病情不危及生命，应适当放缓手术治疗时间。

综上所述，神经内镜是一种安全性高、微创、疗效显著的治疗脑积水患者的方式，能够改善疾病预后。随着医疗技术的发展，神经内镜技术已在多科室、多领域中得到了应用，在治疗脑积水患者的过程中，需要根据不同的脑积水类型选择最适合的内镜手术方式，对于复杂的脑积水病症，可以采用多种手段联合治疗的方式，以改善脑脊液生理循环，促进脑脊液吸收，降低术后并发症发生率，提高患者满意度。