特发性膜性肾病发病机制的研究进展

戴晓辉 廖湘平 李文英 邓华

【摘  要】特发性膜性肾病属于器官特异性自身免疫性疾病，主要病变在肾小球[1]。目前它的发病机制还没有完全被研究清楚，国内外针对膜性肾病的发病机制的研究主要在M型磷脂酶A2受体及其抗体、1型血小板反应蛋白7A 域、抗足细胞抗原上[2-4]，但具体肾脏受损机制仍未阐述清楚。也有研究认为补体活化与IMN有关[5]。本文将阐述特发性膜性肾病的发病机制研究进展。

【关键词】特发性膜性肾病;PLA2R;PLA2R抗体;

【中图分类号】R568      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）08-0067-01

在成人肾病综合征中，膜性肾病（Membranous Nephropathy，MN）是其中常见的病理类型，大概占成人肾病综合征的 30%[6]。根据MN的病因，可分为：特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）或原发性膜性肾病（primary membranous nephropathy，PMN），多由自身免疫所致，故最近有学者建议将血清PLA2R抗体阳性或血清1型反应蛋白7域抗体阳性的MN称为免疫相关性膜性肾病（autoimmune membranous nephropathy，AMN） ，占MN的80%-90%左右[7]。其余则是继发性MN与系统性的自身免疫疾病（系统性红斑狼疮）、感染（乙肝）、药物（非甾体抗炎药）以及恶性肿瘤等因素有关[8]。本文将着重描述特发性膜性肾病。

膜性肾病的诊断金标准需依靠病理诊断，常表现为免疫复合物沉积在肾小球毛细血管袢的上皮下，在光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光上都有其特征性表现。靶细胞是受损的肾小球脏层上皮细胞或足细胞。肾小球基底膜的增厚与足细胞合成细胞外基质的聚集有关。

IMN患者的临床表现各不相同，大多表现为蛋白尿和其他肾病综合征的表现，有些患者可无临床表现，仅有尿蛋白，靠肾活检诊断。大部分患者早期血压政策，但是随着病程进展，约一半的患者会出现高血压，可随疾病缓解而恢复正常。IMN患者早期肾功能多正常，但是也有部分患者肾功能会进一步恶化，最终约30%进入终末期肾脏病。

近年来，IMN 的发病率呈明显上升趋势。PLA2R 是成人中 IMN 中公认的第一个抗原靶标。THSD7A被描述为成人 IMN 中的第二种自身抗原。PLA2R 和THSD7A 是被认为在大多数患者中引起 IMN 的两个靶抗原。

血清PLA2R抗体在 IMN 诊断中的，阳性率约70-80%，但是其特异性接近 100%。血清PLA2R抗体在正常人、其他肾脏疾病以及系统性疾病很少有被发现。这也表明，若血清PLA2R抗体为阳性，则该患者或需没有必须进行肾活检 ，尤其当患者存在无法配合、凝血功能异常、病情危重等绝对或相对肾穿刺活检的禁忌症时。而Tomas等的[7]发现补充了IMN血清PLA2R阴性患者的诊断。

Hoxha等[9]的研究发现在IMN患者中PLA2R抗体滴度低的患者比PLA2R抗体水平高的患者显着早于蛋白尿的缓解。自发缓解患者的PLA2R抗体水平随时间下降，但蛋白尿量未减少的患者其PLA2R抗体水平却持续升高。

综上所述，血清PLA2R抗体可作为IMN的无创性特异性诊断指标，特别是有肾穿刺活检的绝对或相对禁忌症时;对于血清PLA2R抗體阴性，但临床表现符合膜性肾病的患者，若患者情况可以，建议行肾组织PLA2R染色进一步明确诊断;血清THSD7A抗体阳性率低但是特异性强，因此可作为PLA2R及其血清抗体均阴性的患者补充检查，从而提高IMN的确诊率。

参考文献

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