颈椎牵引状态下轻刮手臂(后)线对颈型颈椎病疗效观察

潘伟滨，阮春鑫，林荣金，林晓敏

(1.漳州卫生职业学院，福建 漳州 363000；2.浙江金华市中心医院，浙江 金华 321000)

颈椎病(cervical spondylosis)是疼痛专科门诊最常见的就诊类型，颈型颈椎病(neck type of cervical spondylosis)又是颈椎病中发病最早，比例最高的一种类型。临床以颈椎间盘退行性改变为主要病理变化，以颈项强直、疼痛，颈肩背活动受限为主要临床表现[1]。随着科学技术日新月异、人们对电子娱乐产品的依赖越来越高、长时间低头工作、学习、游戏或睡眠姿势不当等，都是诱发颈型颈椎病的主要因素，当前颈型颈椎病已呈现大众化、年轻化的特征，严重影响了患者的生活质量。现行的治疗以牵引、物理因子治疗、针灸、推拿为主，其不足之处在于无法有效地调整颈椎不良的生物力学、也无法提高患者自身的保护能力，因此疗效欠佳。本研究通过在牵引状态下对《解剖列车》中手臂(后)线轻刮(不出痧或少出痧)，观察该项综合疗法对颈型颈椎病的临床疗效[2-3]。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 参照中华医学会物理医学与康复学分会《物理医学与康复学指南与共识》(2019年版)中关于颈型颈椎病的诊断标准：(1)颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵；(2)颈肌紧张、有压痛点；(3)头颈部活动受限，或不能做点头、仰头活动或不能做转头活动，呈斜颈姿势；(4)影像学检查生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄、椎间关节不稳[3]。

1.1.2 纳入标准 (1)符合上述诊断标准；(2)年龄18～60岁；(3)语言表达清楚，识字，智力正常，能理解并填写调查量表；(4)患者及其家属均同意参与本研究，并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 (1)孕妇；(2)伴有抑郁症患者；(3)有严重器质性病变患者；(4)复合型颈椎病患者；(5)颈部外伤、骨折或手术史；(6)颈背部皮肤异常。

1.1.4 终止标准 (1)治疗过程中服用解痉镇痛类或肌松类药物；(2)其他治疗方式介入；(3)出现不良反应或过敏反应；(4)治疗期间出现其他疾病。

1.1.5 脱落标准 (1)患者没有坚持治疗；(2)患者依从性差，治疗的有效性受到影响。

1.2 一般资料选取2019年3月至2019年10月间在福建省漳州市北京同仁堂丽园君悦店就诊的颈型颈椎病患者60例。应用随机数字表分为治疗组和对照组，每组30例。治疗中出现病例脱落2例(工作原因，无法坚持)，终止1例(介入健身教练的肌内效贴疗法)，实际观察27例；对照组出现病例脱落1例(工作原因，无法坚持)，终止1例(在家突发晕厥后出现右耳耳聋住院治疗)，实际观察28例。两组患者的年龄、病程等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用枕颌布带牵引法，正坐位，牵引角度根据X片显示的病变部位，上颈段选择(0°～10°)，下颈段选择(15°～30°)，并参考患者的主观感受。牵引重量(kg)=体重(kg)/[身高(cm)/10]×6，男性患者增加1kg，女性患者减少1kg[4]。持续牵引20min。每天一次，7d为一疗程。

1.3.2 治疗组 采用枕颌布带牵引法的基础上，在牵引过程中，轻刮患侧手臂(后)线—臂后表线与臂后深线十分钟(牵引5min后开始)。每天一次，7d为一疗程。

轻刮即(见图1)下压皮肤的边缘0.5cm以内，尽量不出现出血点或少出现出血点，每秒2次单向刮拭，(近心端往远心端，先刮臂后表线，后刮臂后深线)。臂后表线(见图2)：从枕骨枕骨嵴、项韧带、胸椎棘突开始，经过斜方肌、肩胛冈、锁骨外侧1/3到达三角肌，再经肱骨的三角肌粗隆、外侧肌间隔、肱骨外上课、伸肌群止于手指的背侧面。臂后深线(见图2)：从枕骨下头外直肌、C1-4横突、下颈段和上胸段的棘突开始经肩胛提肌、菱形肌、肩胛骨内缘到达肩袖肌群，再经肱骨头、肱三头肌、尺骨鹰嘴、尺骨骨膜的筋膜、尺骨茎突、尺侧副韧带、三角骨、钩骨到达小鱼际肌群。

图1 刮痧板

图2 肌筋膜手臂(后)线解剖

1.4 评定方法

1.4.1 疗效评定标准 参考《中医病症诊断疗效标准》拟定[5]。治愈：临床症状消失，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作；好转：症状减轻，颈、肩背疼痛缓解，颈、肢体功能改善；未愈：症状无改善。计算两组的治愈率和有效率。治愈率=治愈例数/总例数×100%；有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.4.2 镇痛效果标准 采用国际通用的视觉模拟评分法(VAS)，画一条直线，平均分为十等份，并规定左侧端点为无痛，右侧端点为疼痛剧烈。让患者根据自身颈肩的疼痛情况分别在治疗前和治疗后点出疼痛的相应位置[6-7]。

1.4.3 感觉与功能恢复效果标准 采用颈椎功能障碍指数(NDI)调查问卷，NDI含有10项目，其中4项为主观症状、6项为日常生活活动。每一项的得分为0～5分，总分0～50分。得分越高表示功能障碍越严重[8-10]。

1.4.4 颈椎活动度评定标准 应用站姿评估体测表、相机、量角器为辅助工具，拍下患者治疗前和一个疗程后在评估体测表前患侧最大侧屈图像。量出两次鼻尖、印堂(两眉头中点)连线与垂线的角度进行比较[11-12]。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。所有数据均由2人分别录入,计量资料以“均数±标准差”表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两样本t检验；计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较治疗组的治愈率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后疗效比较

2.2 两组疼痛程度比较治疗后两组疼痛程度均强于治疗前(P<0.05)。治疗后治疗组的疼痛程度低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后VAS简化量表评分比较

2.3 两组感觉与功能障碍恢复程度比较治疗后两组感觉与功能障碍回复均优于治疗前(P<0.05)。治疗组治疗前后感觉与功能障碍恢复程度强于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后NDI量表评分比较

2.4 两组颈椎活动度比较两组治疗后颈椎活动度明显提高(P<0.05)。治疗后治疗组与对照组两组间对比不明显(P>0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后颈椎活动度比较

3 讨论

对于颈型颈椎病的发生机制，目前国内外研究学者多数认为颈脊柱生理曲度改变，使得作用在颈椎的动静力失衡，出现异位压迫(小关节错位或紊乱)或生物化学刺激或颈椎相关肌肉系统病变引起的症状[13-15]，在治疗方面，祖国医学认为“其病在筋，屈伸不能”、“病在筋，筋脉拘挛，不可以行，名曰筋痹”结合其病位，应属于“项筋痹”，因此，应用针灸疗法、中药疗法(内服与外敷)、推拿和正骨手法进行治疗。西方医学认为“颈部非器质性神经肌纤维的疼痛与肌肉筋膜息息相关”，应用力学手法调整(颈椎牵引、麦肯基治疗、关节松动技术、脉冲整脊技术、深层肌肉刺激等)；运动治疗(弹力带渐进抗组训练、悬吊训练疗法、颈深屈肌训练等)、物理因子治疗(经皮神经电刺激疗法、红外线疗法、中频电疗法等)。对于颈型颈椎病，祖国医学和现代医学都取得了一定的疗效。但相关循证依据仍有欠缺。本研究将牵引与轻刮手臂(后)线结合，对颈型颈椎病进行治疗，并与单纯牵引治疗进行对比。探讨两者的疗效差异，为颈型颈椎病的治疗提供新的思路。

颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；伸张被扭曲的椎动脉；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力，有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的椎间盘回納。调整关节突关节的微细异常改变，使关节突关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位[16-18]。牵引技术是目前临床上用得最广的一种治疗颈椎病技术，在OCEBM证据推荐强度和JAMA推荐等级标准中均为最高级别。杨佳[19]等(META)总结分析牵引技术是颈椎病治疗的首选。本研究发现，治疗一个疗程后，治疗组和对照组均出现了好转(P<0.05)，且有效率方面，治疗组和对照组相同(P>0.05)。在颈椎活动度评定对比方面，通过治疗，治疗组和对照组均可以使颈椎活动度恢复到标准值(P>0.05)。

手臂线分为臂前表线、臂前深线、臂后表线、臂后深线，本研究所涉及的手臂线为臂后表线和臂后深线。手臂线又称手臂肌筋膜经线，是Myers的“肌筋膜链”《解剖列车》中提出的，是基于标准的西方解剖学的相互连接的肌筋膜组织形成的拉力线。这些拉力线传递着张力和弹力。意味着身体某一部位的疼痛可能是由疼痛以外的完全“沉默”的部位引起的。也可以理解为身体某处的疼痛影响了与疼点“毫不相干”的其他部位张力或弹力的改变。肌筋膜链强调肌肉不是孤立的(不是单块肌肉的功能简单叠加就可以得出人类动作和稳定时所需要的复杂功能)，而是一个整体，是“牵一发而动全身”的。因此只针对单纯痛点的治疗而忽略远处沉默的部位张力或弹力改变，会影响治疗的效果。

当颈椎长期处于异常的疲劳体位，肌筋膜超负荷运行，导致肌筋膜中的肌肉缺血痉挛、局部出现无菌性炎症，肌筋膜中的半固态、液态基质转为胶质，肌筋膜变紧，整条筋膜链收缩和舒张的功能减退，代谢产物堆积，刺激末梢神经而出现疼痛和功能障碍，同时，整条手臂筋膜线生物力学失衡，加剧了筋膜负荷，形成一个恶性循环。软组织辅助松解技术(IASTM)提高关节活动度、增加肌肉力量、减轻疼痛感知的作用，在牵引状态下，肌肉放松，椎间隙变大，引起疼痛和功能障碍的不良循环被“暂停”。肌筋膜对挤压，振动和剪力会有良好的反应。IASTM Tools轻刮能挤压组织，也可使皮肤和筋膜以及其他组织之间产生剪力。通过对手臂(后)线肌筋膜的刮拭(轻刮)，提高患者的痛阈，降低疼痛的强度，缓解整条筋膜的疲劳，改善组织液的微循环，改善筋膜组织周围的血液循环，软化阳性反应物，并进行“疏导”。促进淋巴循环和组织间的代谢。使筋膜链的新陈代谢提高，最终促进炎症的消除，中止肌筋膜胶质的形成，恢复关节活动。同时，整条手臂线生物力学平衡恢复，保证效果的持续。本研究中治疗组在治愈率、镇痛效果、感觉与功能恢复效果上均优于对照组P<0.05，提示治疗组对疼痛的改善有积极的效果。

综上所述，牵引状态下IASTM Tools轻刮手臂(后)线无论是缓解疼痛症状，还是改善颈肩活动度，提高生活质量上，效果均较为显著，且操作简单，治疗过程中舒适度高，易于接受，值得在临床上推广。但本研究还有一些不足之处，如回访难度大，没有完成复发率的统计；客观指标少，主观指标多，存在主观性误差的可能；这些都可能引起研究结果的偏倚，在今后的研究中需进一步加以改善。另治疗组终止实验的患者在第一次治疗后使用肌内效贴后痊愈，这也是下一步研究需要关注的因素。