叶 斌,周玉杰,乐毅敏
(江西中医药大学科技学院,江西 南昌 330004)
胸痹心痛是内科常见疾病,是以胸部憋闷疼痛,甚至胸痛连背,喘息短气不能平卧为主要临床表现的一种疾病,其症状较轻者,仅觉胸部憋闷,呼吸不畅,症状严重者可见胸部疼痛剧烈,胸痛彻背[1]。随着现代人们的饮食习惯以及生活规律的不断改变,胸痹的发病率逐渐增高,发病群体也开始向年轻人蔓延[2]。胸痹的发生与很多因素有关,如感受外邪、情志不调、过度劳累等,中医在治疗胸痹病的时候,从疾病的整体考虑,辨证施治,具有较高的治愈率。祖国医学治疗胸痹的效果得到了众多认可,所以更加深层次地探讨胸痹的证治规律对当代中医研究来说具有重大的意义和价值。
选取先秦时期至清朝末年中医学文献中诊治胸痹病的代表性著作20部左右,主要是胸痹中医文献研究中引用较高或有创新性理论的古籍。最终纳入研究的古籍为《素问》《灵枢》《金匮要略》《伤寒论》《脉经》《景岳全书》《丹溪心法》《严氏济生方》《古今医鉴》《临证指南医案》《类证治裁》《儒门事亲》《三因极一证治方论》《寿世保元》《外台秘要》《医学心悟》《医学正传》《诸病源候论》《温病条辨》《备急千金要方》。本文主要是对这20本中医古籍涉及胸痹辨证论治的知识元文本为研究对象。
1.2.1 古籍文献选取与校对 古籍文献的检索主要运用的是传统的图书馆检索与现代数据检索技术相结合的方法,对涉及胸痹心痛辨证论治的古籍进行检索,依托江西中医药大学图书馆的网络检索系统。
1.2.2 胸痹知识元文本提取原则 以胸痹在古籍中的相关描述词为对象在古籍文本中进行标记,以可以表达一个完整概念的不可再分解的最小知识单位即知识元为要求,保留古籍中相关文本,形成胸痹古籍知识元文本文件。条文论述其他疾病但胸痹心痛是作为其中一个主要症状出现的也需要纳入。
1.2.3 胸痹知识元库构建 将知识元分为证治、方剂两类,依据知识元部件内容编写DTD文档,随后依据知识元和知识部件的关系,采用Oxygen XML Editor 17.0进行部件标记。
1.2.4 语义提取、消除歧义与分类 通过SAS9.4软件进行编程,以部件文本为对象进行分词,剔除无关词语,保留辨证论治相关语义,并对语义进行消除歧义处理,使语义规范化。如一词多义、多词一义的词语尽量将其规范化。比如胸痹的症状表现中胸痛彻背,其表达用词甚多,如胸痛引背、胸痛连背、胸背痛、心痛引背等等,又如对于胸痹心痛的病机描述风寒乘心,还有如风冷乘心亦出现在古籍中,我们即把其规范为一个词。
1.2.5 数据分析 (1)频数统计。按照辨证论治框架,通过Access数据库对胸痹辨证论治的主要类元素进行知识元文本频数分析。
(2)语义关联规则分析。各知识元文本的关系分析主要采用关联规则分析方法,依据支持度、置信度确定关系的重要性,讨论病机证素内部关系。关联规则分析采用SAS9.4软件进行编程处理。
1.2.6 知识图谱的构建 通过SAS软件编写代码,计算出相应的支持度与置信度,以生成展现完整病机关系,通过Cytoscape3.4.0软件导入相关表格,对上述语义关系和语义分类关系进行图形化展示,并根据需要制作相应的胸痹病机证素内部关联关系图谱。
图1 胸痹辨证论治知识图谱
古籍条文中共提取出症状体征268种,所有症状出现总频次共440次,详细统计结果见表1。胸痹表现出来的症状以心痛(46次)、胸痛彻背,背痛彻心(18次)、胸闷(16次)、呕吐(13次)、胸痛(11次)、短气(9次)、胁痛(9次)、手足清至节(9次)等为多见。症状出现频次≥5次者有13种,这13种症状出现总频次为163次,占总频次的37.05%。
表1 胸痹症状体征频数(症状出现频次≥5次)
关联规则分析可以直观地反映各变量的相关程度。图中线条粗细可以表示出关联的强度:线条越粗代表其相互之间关联性越强;根据药物间距离也可以看出他们之间的效果,两者距离越近表示性能越相似。胸痹病机证素内部关系如图2所示。
图2 胸痹病机证素知识图谱
从图2可以看出胸痹的病机证素存在以下关系:从病位角度分析当病位在心,病性主要为阳虚与气虚,则以阳虚更为多见;病理因素有寒气、风寒、痰饮、瘀血、热邪、肝火等,其中以寒气病理因素最为常见;病位在肾,则主要与阳虚关系密切;病位在肝,可以看出气滞与其联系紧密。当从病性角度去看,当表现为阳虚时,疾病的病位常见于三个脏腑,心、肾以及脾。结合病机证素关联分析图表我们可以概括出胸痹的病机有寒邪乘心、气滞心胸、瘀血阻心、心肾阳虚、痰湿痹阻心脉等。
当前,对于中医古籍的研究可以依托计算机做出深度挖掘,比如通过研究用药组成找出治疗某一疾病的规律,总结出新的组方指导临床治疗;亦有研究古籍探讨疾病病名、病因病机等,通过这些研究,溯本求源,掌握疾病的本质,探索古代医家在治疗疾病的思想,进而总结古代医家治疗疾病的成功经验。
胸痹心痛的病机关键在于外感邪气(常以风、寒、湿邪为主)或内伤引起心脉痹阻,病位在心,亦与肝、脾、肾三脏功能的失调密切相关。因心主血脉的正常功能有赖于肝主疏泄、气机畅达,脾主运化,肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面,但常常为本虚标实、虚实夹杂之证,其虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚,其中尤以气虚、阳虚多见;实者包括气滞、寒凝、痰浊、血瘀,并可交互为患,其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅、不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主,血瘀、痰浊为突出,缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚,其中又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存,交互为患,病情进一步发展,可见下述病变:瘀血闭阻心脉,心胸猝然大痛,而发为真心痛;心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,而表现为心动悸,脉结代,甚至脉微欲绝;心肾阳衰,水邪泛滥,凌心射肺而为咳喘、水肿,多为病情深重的表现,要注意结合有关病种相互参照,辨证论治[2]。
在病机证素关联分析时并未把阳微阴弦与其他病机证素放在一起。《金匮要略》中记载:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。”[3]在这里提出阳微阴弦是胸痹心痛的基本病机。根据脉象理论,关前为阳,关后为阴,阳微指寸脉不及,为上焦阳气虚弱,胸阳不能振奋之征;阴弦为尺脉太过,下焦阴寒偏盛,寒气凝聚之象。对这一脉象,张仲景有如下解释:“胸痹之病……寸口脉沉而迟,关上小紧数。”寸口脉沉而迟说的是心阳不足,关上小紧数则指脾胃寒气偏盛。寸口脉主上焦,关脉主中焦,寸口脉沉而迟为阳气往来不畅,关上脉小紧数为寒气凝结,水饮内停。因此阳微阴弦是对阳气壅塞不畅,寒气水饮上冲心胸的概括。分析后世医家对阳微阴弦的看法也可得到一些启示,明·赵以德在《金匮方论衍义》中言:“阳微在胸中气分上看,故曰阳微知在上焦,阴弦在阴脉上看。如阴寒之脉,上于胸中气分,则为胸痹,如阴气上乘于心,则为心痛也”,提出阴寒之气上冲心胸则为胸痹心痛的理论。
综上所述,利用可视化软件,将古籍中的胸痹辨证论治知识用知识图谱的方式展现出来,利用空间形态立体形象的展现胸痹辨证论治知识之间的相互关联,将各个分散知识点联系起来并发现潜在的知识规律,可以有效提高临床医生对这20本古籍中胸痹知识的利用度,有利于快捷查找及学习胸痹知识,用于指导临床实践,缩减大量阅读古籍文献查找知识点的时间,提高治疗效率。