宫腔镜刨削系统治疗育龄妇女子宫内膜息肉临床观察

戚小霞，吕树卿

山东大学附属山东省妇幼保健院，济南250014

子宫内膜息肉是常见的宫腔内病变之一，可引起月经不规律、经量增多等，还可导致女性不孕。有研究报道，子宫内膜息肉是导致女性不孕的重要原因之一[1]。对于子宫内膜息肉引起的不孕症患者首选手术治疗，以往最常用的手术方式是刮宫术，但其残留率和复发率均较高，治疗效果不理想。随着腔镜技术的不断发展，宫腔镜技术逐渐成为诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准[2]。虽然宫腔镜直视下用电极切除子宫内膜息肉较传统刮宫术治疗效果好，但电刀在切除病变的同时,可导致子宫内膜热损伤，造成正常子宫内膜脱落和缺失[3]。宫腔镜刨削系统是一种全新的机械冷刀切割的宫腔镜手术器械，能够避免电切镜引起的热损伤，有效保护子宫内膜，避免术后发生宫腔粘连[4]。2017年12月～2019年6月，山东大学附属山东省妇幼保健院采用宫腔镜刨削系统治疗子宫内膜息肉患者66例，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在山东大学附属山东省妇幼保健院就诊的子宫内膜息肉患者126例。所有患者接受宫腔镜检查，术中所见和术后病理回报为子宫内膜息肉。纳入标准：①符合子宫内膜息肉诊断标准；②年龄21～35岁；③既往激素治疗效果不佳，有宫腔镜手术意愿。排除标准：①合并其他宫腔或宫颈病变引起的子宫异常出血者；②合并急慢性生殖系统感染者；③合并其他部位恶性肿瘤者；④合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病者。根据手术方式不同，将患者分为刨削组66例、电切组60例。其中，刨削组年龄21～35(29.3±3.2)岁，病程3～36(9.2±1.5)个月，流产次数0～4(0.6±0.1)次，息肉大小1～30(12.5±2.1)mm，单发息肉30例、多发息肉36例；电切组年龄22～34(28.9±2.4)岁，病程2～54(9.5±1.7)个月，流产次数0～4(0.5±0.2)次，息肉大小1～28(11.7±3.2)mm，单发息肉31例、多发息肉29例。两组临床资料具有可比性。本研究经山东大学附属山东省妇幼保健院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 手术方法 刨削组月经干净后3～7 d采用宫腔镜刨削系统切除子宫内膜息肉。采用德国Karl Storz公司生产的宫腔镜刨削系统，动力主机设定为1 800～2 200 r/min。以生理盐水作为膨宫液，膨宫泵压力150 mmHg、流速450 mL/min，吸引泵压力100 mmHg、流速350 mL/min。患者取截石位，常规消毒后建立阴道操作空间，宫颈钳夹持宫颈前唇，探查宫腔方向和深度，扩张宫颈至9号，先进行宫腔镜检查，直视下定位子宫内膜息肉位置、大小、数量，然后将刨削系统刀头通过入宫腔镜的器械通道置入宫腔，再次定位子宫内膜息肉位置后用刨削系统切割，直至宫腔内无息肉组织。

电切组月经干净后3～7 d采用宫腔镜电切术切除子宫内膜息肉。采用德国Karl Storz公司生产的电切系统，参数设置：膨宫压力110～120 mmHg、电切功率70～80 W、电凝功率30～50 W。患者取截石位，常规消毒后建立阴道操作空间，宫颈钳夹持宫颈前唇，探查宫腔方向和深度，扩张宫颈至9号，先进行宫腔镜检查，直视下定位子宫内膜息肉位置、大小、数量。宫腔镜直视下，由息肉基底部采用环状电极将息肉完整切除。

所有操作由同一经验丰富的医疗团队实施。

1.3 观察指标 ①手术时间、膨宫液用量、术中出血量。手术时间是从膨宫成功开始至息肉完全切除的时间。膨宫液用量=术前膨宫液总量-术后膨宫液剩余量。术中出血量：采用美国STKS血常规测定仪检测血红蛋白浓度，术中出血量=(冲洗液总量×冲洗液血红蛋白浓度)/术前血红蛋白浓度×1 000。②月经恢复时间、首次月经量和子宫内膜厚度。采用月经失血图评分法记录术后首次月经量。术后2个月黄体期采用彩色多普勒超声诊断仪测量子宫内膜厚度。③围术期并发症和妊娠结局。统计术中和术后并发症情况，术后6个月宫腔镜复查，统计宫腔粘连例数，术后12个月统计妊娠情况。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组手术时间、膨宫液用量、术中出血量比较见表1。

表1 两组手术时间、膨宫液用量、术中出血量比较

2.2 两组月经恢复时间、首次月经量和子宫内膜厚度比较 见表2。

表2 两组月经恢复时间、首次月经量和子宫内膜厚度比较

2.3 两组围术期并发症情况和妊娠结局比较 两组术中均未发生子宫大出血、穿孔等严重并发症，术后1周左右阴道流血消失，均未发生术后感染。术后6个月，刨削组与电切组分别发生宫腔粘连0、4例，两组比较P<0.05。刨削组与电切组术后12个月妊娠率分别为34.85%(23/66)、16.67%(10/60)，两组比较P<0.05。

3 讨论

子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，多数是由于子宫内膜炎症导致局部内膜过度增生所致。息肉由子宫内膜的腺体、间质和血管组成，可单发亦可多发，临床表现主要为月经过多、经期延长等，育龄妇女还可引起不孕症[5，6]。目前，对于有明显症状的子宫内膜息肉，手术切除是其最有效的治疗手段，尤其是有生育要求的育龄妇女[7，8]。以往最常用的手术方式是刮宫术，但术后残留率和复发率均较高，治疗效果不理想。

20世纪70年代，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备等开发与利用，宫腔镜技术得到迅猛发展。目前，宫腔镜手术已经成为治疗宫腔病变的首选方式[9]。既往最常用的宫腔镜手术是单极高频电切术，该术式需要使用低张液体膨宫，如葡萄糖、甘露醇等，在膨宫压力和灌流介质作用下，这些非电解质液体在短时间内大量进入机体，导致体液超负荷、血浆渗透压下降及稀释性低钠血症等，从而增加了急性左心衰竭、肺水肿等疾病风险。现在宫腔镜双极电切已经逐渐替代了单极电切，体液超负荷、血浆渗透压下降及稀释性低钠血症等发生率已经明显降低。但宫腔镜电切术中切除的组织碎片易滞留在宫腔，干扰手术视野，术者需反复取出器械，增加了子宫穿孔、宫颈裂伤的风险[10]。此外，宫腔镜电切术较难把握切割深度，电切环有可能切入肌层，加之电热损伤，术后宫腔粘连的发生风险明显升高[11]。对于育龄妇女子宫内膜息肉的治疗，不仅要去除息肉，还要考虑保护息肉周围子宫内膜，最大限度地保护生育功能。继宫腔镜检查镜和双极电切镜后，宫腔镜刨削系统是第三代宫内手术器械，该系统能在去除息肉的同时避免破坏周围正常子宫内膜[12，13]。与传统宫腔镜电切术相比，宫腔镜刨削系统由于不使用高频电流，属于冷刀操作系统，可减少电能量切割方式对女性子宫内膜的损伤，通过机械切割来切除宫腔内良性病变；宫腔镜刨削系统采用冷刀原位旋切技术，钝性盲端的刀头可减少对组织的损伤，锐性刨削刀隐藏于操作杆内，使切割面与子宫壁平行，依靠负压拉动目标组织于旋切杆内进行粉碎，避免切除正常子宫内膜，无子宫穿孔风险[14，15]。此外，宫腔镜刨削系统以生理盐水作为膨宫液，不仅能维持宫内压力稳定，还能降低体液超负荷、血浆渗透压下降及稀释性低钠血症等发生风险。

本研究结果显示，两组均顺利完成宫腔镜手术；刨削组手术时间、膨宫液用量、术中出血量均低于电切组；两组月经恢复时间比较差异无统计学意义，刨削组首次月经量、子宫内膜厚度均高于电切组；两组术中均未发生子宫大出血、穿孔等严重并发症，术后1周左右阴道流血消失，均未发生术后感染；刨削组术后6个月宫腔粘连的发生率低于电切组；刨削组术后12个月妊娠率高于电切组。结果表明，宫腔镜刨削系统治疗育龄妇女子宫内膜息肉能够明显降低手术时间、减少术中出血量，避免电刀切除对子宫内膜的热损伤，降低宫腔粘连的发生率，还能提高育龄妇女术后妊娠率，安全性和有效性均较高。

综上所述，宫腔镜刨削系统治疗育龄妇女子宫内膜息肉安全有效，还能降低宫腔粘连发生率、提高妊娠率，是育龄妇女子宫内膜息肉首选的治疗方法，值得临床推广。