食管癌患者术后机械通气时间的影响因素分析

汪健蕾，林雪，洪曦菲

皖南医学院附属黄山市人民医院，安徽黄山245000

食管癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一[1～3]。我国是食管癌的高发国家之一[4]。目前，手术是食管癌治疗的主要方式，大部分患者需开胸或开胸联合开腹治疗。食管癌手术创面大、手术时间长，对心、肺和神经功能影响较大，患者可出现多器官功能障碍，术后入住ICU的机械通气时间需要适当延长，常出现撤机拔管延迟情况。现就食管癌患者术后机械通气时间的影响因素进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年9月～2019年7月皖南医学院附属黄山市人民医院收治的食管癌患者56例，男48例、女8例，年龄45～80岁。术前经胃镜检查及食管组织活检明确诊断。其中，上段食管癌4例，中段食管癌44例，下段食管癌8例；鳞癌48例，腺癌8例。术前合并慢性支气管炎3例、肺部感染4例、高血压22例。患者既往无糖尿病及严重心、肺、肝等重要脏器功能不全。术前无放化疗史，消化道造影、胸部CT或胸片等检查未发现肿瘤远处转移，无恶液质临床表现。术前指导患者进行呼吸功能锻炼、戒烟戒酒，对肠内营养摄入不足或营养不良存在低蛋白血症及贫血者联合应用肠外营养支持治疗。术前合并呼吸道感染者，予抗感染治疗，待临床症状消失、体温正常、白细胞计数恢复正常后再行手术治疗。根据临床症状、肿瘤部位、合并症及淋巴结转移等情况选择手术入路方式、切除范围及淋巴结清扫区域，56例患者均采取胸腹联合切口手术，术后入住ICU常规行机械通气、营养支持及预防感染治疗。呼吸机通气模式设置为A/C模式，PEEP 3～5 cmH2O，VT 8～10 mL/kg，RR 12～14次/min，FiO240%。根据患者呼吸氧合情况适当调整呼吸机参数，保持SaO2>90%或PaO2>60 mmHg，参照机械通气临床应用指南[5]评估是否可撤机拔管。

1.2 研究方法 收集患者性别、年龄、BMI、吸烟指数、合并症，肿瘤长径、部位、病理类型以及手术时间和术前实验室检查指标，术前实验室检查指标包括外周血白细胞、血小板计数和血红蛋白、白蛋白、总蛋白、肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、乳酸、PaO2。选取入住ICU后24 h内急性生理参数最差值联合年龄、慢性健康情况进行急性生理与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分。统计患者ICU机械通气时间、总住院时间，术后肺部感染、手术部位出血情况，术后低血压需使用血管活性药物情况和治疗预后情况。肺部感染的诊断标准符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[6]，患者有黄黏痰、发热症状，血白细胞计数升高，胸片或CT显示肺部有片状或斑片状浸润影，痰细菌培养阳性。手术后大出血判断根据《胸外科围手术期出血防治专家共识2018》[7]中的相关诊断标准。低血压为收缩压<90 mmHg或收缩压较基础值下降>40 mmHg。

2 结果

2.1 食管癌患者总体治疗情况 56例患者在ICU行机械通气治疗4～1 055 h，其中24 h内撤机拔管33例(A组)、24 h后撤机拔管23例(B组)，撤机拔管后均转回胸外科普通病房。入住ICU时间1～46 d，53例好转出院，1例出现吻合口瘘、大出血、休克，2例因严重肺部感染致呼吸衰竭，均抢救无效死亡。

2.2 两组临床资料比较 两组性别、年龄、BMI、吸烟指数、合并症，肿瘤长径、部位、病理类型以及术前实验室检查资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。A组手术时间为(315.03±87.28)min，B组为(373.83±101.30)min，B组手术时间长于A组(t=2.321，P<0.05)。两组术后24 h内相关急性生理参数最差值比较见表2。与A组比较，B组外周血白细胞计数和乳酸水平升高，白蛋白水平降低(P均<0.05)。术后24 h内B组APACHEⅡ评分高于A组(t=2.854，P<0.05)。术后24 h内，A组发生肺部感染2例(6.06%)、手术部位大出血1例、术后低血压需使用血管活性药物4例，B组发生肺部感染14例(60.86%)、手术部位大出血2例、术后低血压需使用血管活性药物7例。B组肺部感染发生率高于A组(χ2=19.95，P<0.05)，而两组手术部位大出血、术后低血压需使用血管活性药物情况比较P均>0.05。

表2 两组术后24 h内相关急性生理参数最差值及APACHEⅡ评分比较

表1 两组术前临床资料比较

2.3 食管癌术后机械通气时间的影响因素分析 将两组上述有统计学差异的临床资料进行多因素Logistic回归分析，结果显示术后乳酸水平升高、白蛋白水平降低及继发肺部感染是食管癌患者术后机械通气时间延长的影响因素(P均<0.05)。见表3。

表3 食管癌患者术后机械通气时间影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

食管癌根治多需开胸或开胸联合开腹治疗，手术创伤大、手术时间长，手术过程需要全身麻醉机械

通气。术后患者进入ICU需要继续行机械通气治疗，待麻醉清醒恢复自主呼吸、撤机拔管后方可转入普通病房。一般情况下，食管癌患者手术治疗后24 h内撤机拔管，终止机械通气。如果机械通气时间过长，尤其是机械通气时间超过24 h[8]，可发生较多的呼吸机相关并发症。本研究将56例食管癌患者根据入住ICU后行机械通气治疗时间分为24 h内撤机拔管及24 h后撤机拔管两组，分析影响机械通气时间的相关因素。

有研究显示，胸外科手术后肺部感染的发生率为20%～75%[9]。本研究中56例食管癌患者术后24 h内发生肺部感染16例，发生率为28.57%，与既往研究结果基本一致。食管癌患者术后肺部感染发生率较高可能与以下原因有关：①食管癌手术时需切断部分肋间肌和膈肌，胸壁完整性受损，还可损伤支配呼吸肌的神经，从而影响患者呼吸运动和排痰功能；②术中迷走神经兴奋性增强，气道分泌物增多；③术中侧卧、单侧肺通气，使肺通气血流比例失调；④术中对肺的挤压和挫伤使得肺组织充血水肿，淋巴结清扫后造成肺间质水肿，加之输液过多引起低蛋白血症，能够加重肺水肿；⑤气管插管使患者上气道的保护能力下降，插管对气道产生直接损伤。上述原因相互影响，导致致病菌定植、繁殖，引起肺部感染。本研究结果显示，B组较A组麻醉时间和手术时间更长，手术对肺功能影响更大，更易发生肺部感染。术后24 h内A组肺部感染发生率为6.06%，B组为60.86%，B组肺部感染发生率升高是其机械通气时间延长的重要原因。

乳酸是机体葡萄糖乏氧代谢的中间产物，肝脏和肾脏是乳酸清除的主要器官，乳酸的产生与利用失衡导致血乳酸水平升高。全身和局部组织灌注不足均可引起机体缺氧，血乳酸产生增加。另外，各种应激导致高儿茶酚胺血症，亦可引起乳酸产生增加，超过肝脏的清除能力，导致非低氧性高乳酸血症。食管癌以中老年男性多见，术前可存在基础性呼吸功能不全，加之手术时间长，手术范围大，术中出血较多，机体遭受严重的应激反应，术中、术后易出现缺血缺氧，这些因素均可导致食管癌患者术后血乳酸水平升高。基础血乳酸水平和术后24 h血乳酸水平与ICU患者预后密切相关[10],血乳酸水平升高，机械通气时间延长，患者死亡风险增加[11]。

白蛋白由肝细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白质，对稳定血浆胶体渗透压具有重要作用。白蛋白能与体内多种难溶性小分子有机物和无机离子可逆性结合形成易溶性复合物，对患者营养改善、药物疗效以及机体解毒抗炎、抗氧化具有重要作用。术后血白蛋白水平低下可能与以下原因有关：①术前摄食减少，胃肠道功能紊乱，对蛋白质吸收减少；②手术应激，白蛋白分解增加；③术后感染、休克等因素使肝脏合成白蛋白功能下降；④严重应激、休克、脓毒症等可引起毛细血管渗漏综合征，白蛋白渗漏出血管外，术中、术后大出血，白蛋白丢失增加。严重创伤患者出现血白蛋白水平下降，并且其下降水平与病情严重程度有关。研究显示，随着患者低蛋白血症加重，其机械通气时间延长[12]；血白蛋白水平低下患者撤机拔管的成功率明显低于血白蛋白水平正常者[13]。血白蛋白水平降低患者机体免疫力低下，易发生感染。有研究报道，血白蛋白水平低于28 g/L是预测感染性疾病发生的独立危险因素[14]。本研究结果显示，B组术后白蛋白水平低于A组，术后白蛋白水平降低是食管癌患者术后延迟撤机拔管的高危因素。

综上所述，食管癌手术时间长，术后乳酸水平升高、白蛋白水平降低易发生肺部感染，使患者呼吸功能降低，不能及时撤机拔管，从而导致机械通气时间延长。因此，防治肺部感染、纠正低蛋白血症、改善缺氧状态等对食管癌患者术后尽早撤机拔管具有重要意义。