载脂蛋白B联合颈动脉超声检查在预测缺血性卒中发生风险的价值

林赛珍

[摘要] 目的 探讨载脂蛋白B联合颈动脉超声检查在预测缺血性卒中发生风险的价值。方法 回顾性分析缺血性卒中的患者资料，对两组患者行颈动脉超声检查和血脂分析，并进行比较。结果 急性缺血性卒中组的总胆固醇平均值为（5.37±1.59）mmol/L，高于对照组的总胆固醇平均值（4.78±0.83）mmol/L（t=3.24，P<0.05），急性缺血性卒中组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均值为（3.25±1.02）mmol/L，高于对照组的LDL-C平均值（2.78±0.63）mmol/L（t=3.96，P<0.05），急性缺血性卒中组的载脂蛋白B（APOB）平均值为（1.04±0.40）g/L，高于对照组的APOB平均值（0.92±0.20）g/L（t=2.58，P<0.05），急性缺血性卒中组的斑块检出率为98%，对照组的斑块检出率为83%（χ2=12.44，P<0.05），急性缺血性卒中组不稳定斑块的检出率为98%，对照组的不稳定斑块检出率为78%（χ2=18.52，P<0.05），颈动脉狭窄的检出率亦高于对照组（P<0.05）。结论 可考虑将APOB测定联合颈动脉超声的检查，用于预测急性缺血性卒中的发生的风险，早发现、早治疗，降低缺血性卒中的发生。

[关键词] 载脂蛋白B;卒中;颈动脉斑块;超声

[Abstract] Objective To explore the value of apolipoprotein B combined with carotid ultrasound in predicting the risk of ischemic stroke. Methods Patients with acute ischemic stroke hospitalized from June 2018 to April 2019 in the hospital and patients with non-acute ischemic stroke hospitalized during the same period were retrospectively collected. Carotid ultrasound and blood lipid analysis were performed on the two groups of patients and compared. Results The mean total cholesterol in the acute ischemic stroke group was （5.37±1.59）mmol/L， which was higher than the mean total cholesterol in the control group （4.78±0.83）mmol/L（t=3.24，P<0.05）. The average low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） in the stroke group was （3.25±1.02）mmol/L， which was higher than the average LDL-C in the control group（2.78±0.63） mmol/L（t=3.96，P<0.05）， acute average value of apolipoprotein B （APOB） in the ischemic stroke group was （1.04±0.40）g/L， which was higher than the average value of the control group's APOB（ 0.92±0.20）g/L（t=2.58，P<0.05）. Acute ischemia plaque detection rate in the stroke group was 98%， the plaque detection rate in the control group was 83%（χ2=12.44，P<0.05）， and the unstable plaque detection rate in the acute ischemic stroke group was 98%， The detection rate of unstable plaque in the control group was 78%（χ2=18.52，P<0.05）， and the detection rate of carotid stenosis was also higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion It is possible to consider the measurement of APOB combined with carotid ultrasound for predicting the risk of acute ischemic stroke， early detection and early treatment， and reducing the incidence of ischemic stroke.

[Key words] Apolipoprotein B; Stroke; Carotid plaque; Ultrasound

缺血性卒中已经和心血管疾病、恶性肿瘤成为目前我国三大死亡疾病，且具有较高的致残率和病死率，缺血性卒中的发生不僅仅对于个人而且对于整个家庭来说都是一个沉重的负担。大动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要病因之一。高血压病、糖尿病、高脂血症是缺血性卒中的危险因素，也是颈动脉粥样硬化及斑块形成的危险因素。目前尚未有明确的临床或化验的指标能够预测缺血性卒中的发生。研究表明，血脂水平的升高与缺血性卒中的发生密切相关[1]。2019ESC/EAS血脂异常管理指南[2]提出最新的证据表明在动脉粥样硬化的关键起始事件是在动脉壁内保留了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和其他富含胆固醇的载脂蛋白B（APOB）的脂蛋白，因此LDL-C及APOB在动脉粥样硬化的斑块形成中起到了非常关键的作用。美国脂质学会[3]认为APOB 是引起残余动脉粥样硬化性心血管疾病风险（ASCVD）的一个潜在因素，因为在一些已经达到其非 HDL-C 和LDL-C 治疗目标的个体，APOB 仍有可能升高，这就是所谓的心血管事件的剩留风险。APOB是导致动脉粥样硬化的脂质的主要脂蛋白成分，APOB的浓度可以较好地反映血液中致动脉粥样硬化的成分数量，而颈动脉彩超是一种简单、无创的检查方式，能够反映颅内动脉硬化的程度。因此该研究选取该院2018年6月—2019年4月收治的107例急性缺血性卒中患者，设置同期100例非急性缺血性卒中者为对照组，对血清APOB进行检测，并对颈动脉超声进行检查，以观察APOB联合颈动脉超声检查在预测缺血性卒中发生风险的价值，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性收集该院住院的急性缺血性卒中的患者，所有患者均符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的关于急性动脉粥样硬化性脑卒中的诊断标准，均有头颅磁共振检查确诊，均在发病7 d内住院治疗。同时排除了心房颤动、恶性肿瘤的患者。该研究所选病例均经过伦理委员会批准，患者及家属均知情同意，急性缺血性卒中组患者107例，其中男71例，女36例，年龄50～82岁，平均年龄（66.2±8.2）岁;设置同期经头颅MR检查DWI序列阴性且无颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征患者为对照组，其中男48例，女52例，年龄46～93岁，平均年龄（64.3±9.8）岁。急性缺血性卒中与对照组间年龄的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

血液检测方法：患者在空腹8 h后以上采静脉血，由该院检验科采用全自动生化仪检测，测定甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、载脂蛋白A1、APOB各项的值。颈动脉彩超检查方法：采用GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪，对双侧颈总动脉起始段至颈内动脉、颈外动脉远端以及双侧椎动脉起始段至远端进行检查，颈动脉内中膜层厚度 （≤0.09 cm）为正常，同时根据斑块的声学性质进行判定，其中钙化斑块为稳定斑块，混合回声斑块及低回声斑块为不稳定斑块，颈部动脉发现狭窄50%以上为颈动脉狭窄。

1.3  统计方法

采用 SPSS 17.0 统计学软件处理数据。计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率统计法，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  血脂指标

两组间的 TC、LDL-C、APOA1、APOB水平差异有统计学意义（P<0.05），而TG、HDL-C水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  颈动脉超声检测结果

急性缺血性卒中组的斑块检出率明显高于对照组（P<0.05），且检出斑块中不稳定斑块的检出率也高于对照组（P<0.05），急性缺血性卒中组颈动脉狭窄的检出率也明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

3  讨论

血脂升高是急性缺血性卒中发生的独立危险因素，该次的研究表明对于急性缺血性卒中患者，其TC、LDL-C、APOB水平均明显高于对照组（P<0.05），而TG、HDL-C水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明血脂中的TC、LDL-C、APOB水平均与缺血性卒中明显相关。很多指南将降低LDL-C水平放在非常重要的位置。目前对于LDL-C测定的数值实际上是代表LDL-C中胆固醇的含量，但LDL-C中的B 型低密度脂蛋白颗粒才是致动脉粥样硬化的强危险因素[4]。因此对于LDL-C的测定实际上并不能够全面反映LDL颗粒的浓度。90%～95% APOB存在于LDL颗粒当中，因此很多的研究是采用APOB的浓度测定来估计血浆中致动脉粥样硬化的LDL颗粒的浓度。且APOB具有无需空腹，不受甘油三酯干扰的特点。2015年美国脂质学会（NLA）关于血脂异常的管理指南[5]则认为APOB可以作为可选的、第2位的治疗目标，认为其对ASCVD的预测性较LDL-C更强。一部分患者的LDL-C虽然已经达标，但是APOB仍高，这可能与心血管剩留风险相关。颈部动脉粥样硬化的情况是反映颅内动脉粥样硬化的一个窗口，并且颈部动脉粥样硬化的程度与颅内动脉粥样硬化的程度呈相关性，颈部血管超声检查可以通过超声灰阶图像清楚显示斑块的性质，区分稳定斑块、不稳定斑块等，也可以发现颈动脉内中膜增厚和颈动脉狭窄，2014年美国AHA/ASA已经将颈内动脉内中膜增厚作为IIa级危险因素写入了卒中的一級预防指南，该次研究中，与对照组相比，急性缺血性卒中的患者其颈动脉内中膜增厚、钙化斑块、不稳定斑块及颈动脉狭窄的检出率明显增高，可以通过颈动脉超声的检查，能够尽早发现颈动脉硬化的存在，并进行尽早的干预，虽然目前对于是否对单纯颈动脉内中膜增厚进行干预尚存在一定争议，但日本的1项前瞻性研究[6]表明使用他汀类药物治疗后，颈动脉内中膜的厚度能够明显减轻。目前颈动脉斑块的治疗是以他汀类药物为主，他汀类药物能够稳定斑块，防止新的斑块形成，建议在他汀类药物治疗的情况下，也可以通过监测颈动脉超声来观察颈动脉斑块的情况[7]。该研究发现急性缺血性卒中组的患者中有6%通过颈动脉超声发现存在中重度的颈部动脉狭窄，而杨波等人[7]的一项关于270例脑梗死患者的研究发现经过颈动脉超声检查，有24%急性缺血性卒中患者存在重度颈动脉狭窄，考虑可能与该研究样本量相对较少相关，此类颈动脉严重狭窄的患者一般入院时病情相对较重，如果能够尽早发现，尽早干预颈部血管的狭窄，能够有效预防缺血性卒中的发生。故该研究认为对于颈部动脉超声检查是非常重要的，结合研究结果，在急性缺血性卒中患者中有98%均可检测出斑块，因此单纯颈动脉超声检查，它的敏感性较高，特异性不够，认为可以考虑APOB的测定联合颈动脉超声检查来预测急性缺血性卒中的发生的风险，甚至于在使用他汀类药物治疗后也可考虑用载脂蛋白B联合颈动脉超声检查来评估动脉硬化的治疗效果。

综上所述，可考虑APOB测定联合颈动脉超声的检查，用来预测急性缺血性卒中的发生的风险，早发现、早治疗，降低缺血性卒中的发生。

[参考文献]

[1]  中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志，2019，52（9）：684-709.

[2]  Francois Mach， Colin Baigent，Alberico L Catapano， et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipid aemias：lipid modificaition to reduce cardiovascular[J]. European heart journal， 2019，41（1）：111-188.

[3]  Jacobson TA， Ito MK， Maki KC， et al. National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia： part 1—full report[J].Journal of clinical lipidology， 2015， 9（2）： 129-169.

[4]  孙文静，黄流清，周菲， 等.载脂蛋白B联合低密度脂蛋白胆固醇检测预测急性脑梗死的价值[J].实用临床医药杂志，2018，22（21）：102-103，106.

[5]  Nohara R， Daida H， Hata M， et al. Effect of intensive lipid-lowering therapy with rosuvastatin on progression of carotid intima-media thickness in Japanese patients[J]. Circulation Journal， 2012，76（1）：221-229.

[6]  余海歌，何文，张东， 等.多模态超声评价颈动脉斑块易损性的多因素分析[J].中国卒中杂志，2018，13（9）：922-927.

[7]  杨波，吕传国，茅杰熙， 等.头颈部CTA和颈部血管彩超联合检测脑梗死颈动脉狭窄的价值[J].系统医学，2019，4（17）：132-134.

（收稿日期：2020-02-22）