PDCA循环在提高急性心源性肺水肿患者无创正压辅助通气成功率中的应用

左汉恒 李银平 崔英华

[摘要] 目的 该研究将观察PDCA循环管理是否可以提高急性心源性肺水肿患者无创辅助通气使用成功率，从而降低气管插管率，缩短入住监护室时间。方法 方便选自2017年1月—2018年12月期间入住该院心内监护室符合ACPE诊断并行NIPPV治疗的患者74例作为研究对象，应用PDCA循环管理措施进行干预，按照循环实施的时间进行分期，主要分为基线期、PDCA第1周期、PDCA第2周期、PDCA第3周期以及维持期，观察不同时期内两组患者的气管插管成功率和入住监护室时间。结果 在3个月的基线期内，无创辅助通气成功率为56.76%。在第1个PDCA周期、第2个PDCA周期以及第3个PDCA周期，无创辅助通气成功率依次为65.96%、75.00%和77.36%。在维持期，无创辅助通气成功率为80.56%。维持期同基线其相比较，气管插管率降低、入住监护室时间缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PDAC循环管理提高了急性心源性肺水肿患者无创呼吸机使用成功率，降低气管插管率，缩短入住监护室住院时间。

[关键词] 急性心源性肺水肿;无创正压辅助通气;PDCA

[Abstract] Objective This study will observe whether PDCA circulation management can improve the success rate of noninvasive assisted ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary edema， thereby reducing the rate of tracheal intubation and shortening the time of admission to the monitoring room. Methods A total of 74 patients who were admitted to our hospital's intracardial care room and were eligible for ACPE diagnosis and NIPPV treatment during the period from January 2017 to December 2018 were convenienty selected as the research subjects. PDCA cycle management measures were used to intervene and staged according to the cycle implementation time. It is mainly divided into baseline period， PDCA 1st cycle， PDCA 2nd cycle， PDCA 3rd cycle and maintenance period， and the success rate of tracheal intubation and the time of admission to the monitoring room of the two groups of patients were observed in different periods. Results During the 3-month baseline period， the success rate of noninvasive assisted ventilation was 56.76%. In the first PDCA cycle， the second PDCA cycle， and the third PDCA cycle， the success rates of noninvasive assisted ventilation were 65.96%， 75.00%， and 77.36%， respectively. During the maintenance period， the success rate of noninvasive assisted ventilation was 80.56%. Compared with the baseline during maintenance period， the tracheal intubation rate decreased and the time of admission to the monitoring room was shortened， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion PDAC circulation management improves the success rate of noninvasive ventilator use in patients with acute cardiogenic pulmonary edema， reduces the rate of tracheal intubation， and shortens the length of stay in the monitoring room.

[Key words] Acute cardiogenic pulmonary edema; Noninvasive positive pressure assisted ventilation; PDCA

急性心源性肺水腫（acute cardiogenic pulmonaryedema ，ACPE）主要表现为严重呼吸衰竭，如果不紧急治疗，ACPE可能在几小时甚至分钟导致心肺衰竭，甚至死亡。常规氧疗常常不能完全代偿呼吸衰竭，需要呼吸机辅助通气支持治疗。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation， NIPPV）可改善氧合和呼吸困难，减少气管插管辅助通气的需求[3]，降低呼吸机相关性肺炎的风险和病死率。然而，在实施NIPPV的过程中，许多患者不能耐受无创辅助通气，导致无创辅助通气失败。

PDCA（Plan-Do-Check-Act， PDCA）广泛应用于质量管理中，是质量持续改进的重要工具。PDCA近来被广泛用于医疗领域，提高医疗质量管理能力。该方便选自2017年1月—2018年12月期间入住该院心内监护室符合ACPE诊断[1]并行NIPPV治疗的患者74例作为研究对象，应用PDCA循环管理，提高了ACPE患者无创呼吸机使用成功率，取得了良好效果，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择该院心内监护室符合ACPE诊断[1]并行NIPPV治疗的患者。

排除标准：①心跳或呼吸停止;②自主呼吸微弱、昏迷;③误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差;④颈部面部创伤、烧伤及畸形;⑤严重低氧血症（PaO2<45 mmHg）、严重酸中毒（pH≤7.20）[2]。

该研究经该院医学伦理委员会和质量持续改进委员会同意批准。该次研究经患者及家属同意，并自愿签署了知情同意书。

1.2  现况把握

在2017年1月1日—3月31日基线期内，通过HIS系统回顾分析行NIPPV治疗的ACPE患者无创辅助通气情况。NIPPV失败的主要问题为：患者胸闷加重、恐惧、面罩漏气。针对问题，通过头脑风暴，确认导致NIPPV失败的主要原因为：呼吸机设置不当;人-机不同步;医务人员对患者宣教不到位。

1.3  PDCA循环

PDCA循环的具体模式如下：①计划阶段（P）：组建临床护理路径质控小组，由护士长任组长，另外3名带教老师为组员，由护理小组根据患者的实际情况制定详细的护理目标和护理流程，并在后期的护理过程中严格执行。②实施阶段（D）。根据临床护理路径表落实每一项的护理内容。对小组内的成员进行明确的分工，为患者连接无创机械通气机，然后调整好呼吸频率、吸气肺动脉压、呼气肺动脉压、潮气量等，通过调节各参数，以达到最佳的潮气量。③检查阶段（C）：由组长检查每一个阶段的护理措施是否落实，详细记录各项数据，观察患者的病情是否稳定、缺氧程度是否改善、肺部湿罗音是否明显减少。④处理阶段（A）：总结护理过程中遇到的问题，每月定期召开小组讨论会，对护理过程中遇到的问题进行归纳总结，讨论解决问题的方案，提出可行性的解决方案，便于在下一個环节的护理中能够持续改进，从而不断提升护理质量。

按照这个护理措施和内容实施持续质量改进，并制定每项周期为2个月、共3个PDCA循环的持续质量改进措施，随后为3个月质量改进后的效果维持期。用统计过程控制图监测每月呼吸机应用成功率数据。PDCA的第一个周期为2017年4月1日—5月31日。PDCA的第二个周期为2017年6月1日—2017年7月31日。PDCA的第三个周期为2017年8月1日—9月30日。效果维持期为2017年10月30日—12月30。在此期间没有进行任何其他干预。观察干预效果。

1.4  呼吸机通气模式及参数

选择鼻-脸面罩、持续气道内正压通气模式，备用呼吸频率12次/min，氧流量5 L/min，CPAP初始设置吸气压力4 cm H2O，当患者SaO2<90%，则每隔5 min吸气压力增加2 cm H2O，最高吸气压力不超过12.0 cm H2O。

1.5  观察指标

主要指标：无创呼吸机辅助通气成功率。次要指标：患者气管插管率和监护室住院时间。

1.6  统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者基线资料

基线期74例，其中男42例;PDCA第1周期47例，其中男27例;PDCA第2周期32例，其中男20例，PDCA第3周期53例，其中男29例;维持期72例，其中男37例。各期患者性别构成比、年龄、左室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）以及B型尿钠肽（B - type natriuretic peptide， BNP）差异无统计学意义（P>0. 05），具有可比性，见表1。

2.2  各时间段无创呼吸机辅助通气应用情况

在3个月的基线期内，每月无创辅助通气成功率依次为59.26%（16/27）、55.32%（26/47），总平均率为56.76%。在第1个PDCA周期中，每月无创辅助通气成功率为64.92%（18/28）和68.42%（13/19），总平均率为65.96%。在第2个PDCA周期中，每月无创辅助通气成功率为72.22%（13/18）和78.57%（11/14），总平均率为75.00%。在第3个PDCA周期中，每月无创辅助通气成功率为73.91%（17/23）和80.00%（24/30），总平均率为77.36%。在3个月维持期内（无干预），每月无创辅助通气成功率依次为79.41%（22/34）、81.5%（31/38），总平均率为80.56%。见表2。

2.3  基线期和维持期入住监护室时间和气管插管率

维持期患者而入住监护室时间短于基线期，差异有统计学意义（P=0.000）。基线期同维持期相比较，无创呼吸机辅助通气失败和气管插管均较高，差异有统计学意义（P=0.000），见表3。

3  讨论

ACPE患者NIPPV应用能否成功，主要取决于患者对NIPPV的耐受性[3]。该研究发现，基线期ACPE患者中，有高达43.24%的患者NIPPV治疗失败。首要原因为患者佩戴后自述胸闷加重或恐惧拒绝使用呼吸机，其次是面罩漏气。根本原因为呼吸机设置不当;人-机不同步;医务人员对患者宣教不到位。

NIPPV同有创呼吸机辅助通气相比，患者不能中深度镇静，患者处于清醒状态，对医护人员和呼吸机的设置提出更高的要求。该研究应用PDCA管理，针对呼吸机和医護人员进行质量持续改进。

该研究PDCA第一循环周期针对无创呼吸机的操作进行整改。人-机不同步会加重患者呼吸困难，致使其NIPPV不耐受，是治疗失败的首要原因[4]。NIPPV天然存在漏气，如果漏气量超过30L/min，就容易造成人机不同步，导致患者不耐受。为了避免面罩过度漏气，就必须维持一定的面罩张力，使面罩对患者面部有一定的压迫。另外，医护人员对无创呼吸机操作不当，如呼吸机通气模式、参数选择和调节不当及监测不完善等，也可引起患者对NIPPV不耐受[5]。佩戴面罩的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将面罩摆好位置并调节好头带松紧度，预适应1 min再开机送气，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面罩，增加患者的不适[6]。总之，NIPPV的应用需要一定的技巧。医护人员使用NIV应该个体化，评估患者对NIPPV的耐受性，并能理解患者的实际感受。

PDCA第二周期针对患者的因素进行整改。NIPPV治疗ACPE过程中患者清醒，同气管插管有创辅助通气相比，医护人员需对患者宣教解释、漏气观察、体位调整、躁动安抚等，增加了工作负荷，团队人员配备比例和医护配合熟练程度必将影NIPPV[6]。在上机前与患者充分交流，告知患者NIPPV的作用和目的，摘戴呼吸机面罩的方法，在无创辅助通气过程中可能会出现的各种感觉、问题和应对措施，以及自主咳嗽排痰的重要性和方法等，帮助其正确面对所出现的症状，消除对NIPPV的恐惧[7]。

PDCA第三周期主要对不同医护人员ACPE患者无创呼吸机实施过程的一致性整改。通过查检表，分析每位医护人员在对ACPE患者实施无创辅助通气技术的掌握情况，达到科室人员的同质化。

该次研究中，在3个月的基线期内，无创辅助通气成功率为56.76%。在第1个PDCA周期、第2个PDCA周期以及第3个PDCA周期，无创辅助通气成功率依次为65.96%、75.00%和77.36%。在维持期，无创辅助通气成功率为80.56%。维持期同基线其相比较，气管插管率降低、入住监护室时间缩短（P=0.000）。在罗小青等人的研究中，探讨了无创正压通气治疗急性心源性肺水肿患者的疗效及护理要点，结果显示，对21例患者使用无创正压通气后，有2例无改善，19例改善情况良好，护理效果和治疗效果较优，与该次研究结果一致[8]。

综上所述，通过PDCA循环进行持续质量改进，使无创呼吸机使用更加规范化，提高了急性心源性肺水肿患者对无创呼吸机的耐受性，进而提高了无创辅助通气的使用成功率，减少患者气管插管率和缩短在监护室住院时间。

[参考文献]

[1]  中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志， 2014， 42（2）：98-123.

[2]  中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-106.

[3]  俞美荣， 刘晓媛， 韩如泉. 呼气末正压通气在合并急性呼吸窘迫综合征颅脑损伤患者中的应用进展[J].临床麻醉学杂志， 2018，34（12）：94-96.

[4]  朱然， 周维华. 无创机械通气辅助治疗急性心源性肺水肿的疗效和体会[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018（17）：174-175.

[5]  李力， 王朝晖，殷明伟. 不同无创通气模式治疗急性心源性肺水肿临床疗效观察[J].创伤与急危重病医学，2018，6（3）：51-53.

[6]  季华庆，石建国.国内重症监护病房应用无创呼吸机治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭疗效的Meta分析[J].中国现代医学杂志，2016， 26（7）：33-39.

[7]  Duan J，Han X，Bai L，et al. Assessment of heart rate， acidosis， consciousness， oxygenation， and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients[J]. Intensive Care Medicine， 2017， 43（2）：192-199.

[8]  罗小青， 刘有莲， 谢春萍. 无创正压通气治疗急性心源性肺水肿的疗效观察及护理[J]. 现代临床护理2011（12）：42-44.

（收稿日期：2020-02-11）