“两票制”对合肥市某公立医院药品供应的影响

樊悦，吕雄文，田阳阳，代浩然，江伟，程淑琪，许施云，许伏新

作者单位：1安徽医科大学药学院，安徽 合肥230032；2安徽省药品监督管理局，安徽 合肥230051

2016年12月26日，国务院医改办等八部门联合印发了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的意见》（国医改办发〔2016〕4号，以下简称《实施意见》）（以下简称“两票制”），提出了综合试点医改省（区、市）和公立医院的改革试点城市要率先推行“两票制”，安徽作为试点省份之一，开始在公立医疗机构正式推行“两票制”。《实施意见》中解释了“两票制”的定义，即药品从生产企业到流通企业只开具一次发票，流通企业到医疗机构也只能开具一次发票。实施“两票制”的核心目的在于规范药品的流通秩序，压缩流通市场中间环节，遏制虚高药价，同时净化流通环境，打击违法行为，从而进一步强化医药市场的监督管理［1］。

1 “两票制”实施的背景

1.1“两票制”实施前药品采购政策的发展1978年之前，在计划经济体制的医疗机制背景下，中国的药品采购实行政府统一调配的统购统销模式。1984年国家开始实行市场经济体制改革，在此阶段药品采购政策为医疗机构分散采购为主，部分地方采取药品集中采购的方式。伴随着市场经济体制改革的进一步推进，政府及相关部门于2000年开始推行以地市为单位、医疗机构为采购主体，委托中介机构进行药品集中采购的方式，力求解决分散采购浪费的问题。随着医改政策不断推进，2010年11月，国务院办公厅颁布了《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》（国办发〔2010〕56号），要求各地开展基本药物采购工作，正式建立了以省为单位的药品集中采购模式。一系列文件的连续颁布标志着药品集中采购工作在政策改革中不断改进，除此之外我国的药品采购政策也和药品报销和定价政策密切相关［2］。

安徽省从2009年起由县级卫生行政部门统一采购和配送基本药物，同时实行零差率销售。2010年安徽省按照文件要求展开了国家基本药物集中采购工作，并首次提出“双信封”招标模式。2012年又组织开展了县级公立医院药品集中招标采购工作，“安徽省县级公立医院药品集中招标采购目录”自此正式出台。2014年，安徽省公布省级集中招标采购实施方案，启动新的药品集中招标采购方式，以求规范公立医疗卫生机构基本药物集中采购工作［3］。2015年2月，国务院办公厅印发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），要求各个省份于2015年启动新一轮药品集中招标采购工作。安徽省作为综合医改试点省份之一，其药品采购工作也在政府及相关政策的主导下不断推进。

1.2实施“两票制”政策的意义药品作为特殊的商品，其价格会受药品出厂价格、批发企业和零售（连锁）企业对药品的流通费用、招标价格等多方面因素影响。此外，医疗机构之前普遍存在过票行为，所谓“过票”，是指医药代表租用其他药品经营企业的经营许可证和经营执照等自行组织销售药品后，再到经营企业开具销售发票，通过经营企业提供的条件来经营药品。在实际的药品销售过程中，部分企业为了达到避税洗钱的目的，甚至会出现多次开票的情况。这些行为加大了药品的流通成本和销售成本，是导致虚高药价的主要原因之一［4］。同时由于流通企业呈现出“多、小、散、乱、差”的局面，一方面经营企业数量多但普遍规模较小、行业集中度低，容易导致企业之间出现无序竞争；另一方面，药品流通中间环节过多，流通秩序混乱，挂靠经营、虚开发票、偷税漏税等现象屡见不鲜，包括药品购销环节中的“回扣”“红包”等贿赂违规行为，这些行为加重了病人的医疗负担，也容易引起用药安全等问题［5］。

新医改实行以来，政府各部门着力于解决“看病难，看病贵”这一核心问题，而虚高的药价一直被认为是造成“看病贵”的关键因素。未实施“两票制”之前，药品从生产企业经多个流通企业层层加价，药价虚高事件层出不穷，增加了人民群众的医疗负担。故“两票制”被认为是遏制虚高药价、整顿药品流通市场的有力措施之一。2016年12月，安徽省由安徽省食品药品监督管理局主导，继福建省之后，作为全国试点省份经过了33 d的过渡期，正式在公立医院医药领域全面开展了“两票制”［6］。

2 “两票制”政策的实施效果分析

合肥市作为安徽省省会城市，医疗技术相对更加先进和完善，其城市三级综合医院承担着较大比例的病人分诊量，故研究其三级综合性医院“两票制”的实施进展具有一定的代表性。本课题组走访了安徽省合肥市三家三级综合医院，调查结果显示，三家公立医院均已于2016年底开始实施“两票制”，所有在用药品也同步实行“两票制”，对于部分不能满足两票制的药品采取更换药品供应商或者流通企业的方式。课题组通过调查其中一家三级综合公立医院2015年—2018年在用药品的采购和配送情况来具体分析“两票制”实施效果。

2.1对药品采购的影响

2.1.1 对药品价格的影响 通过调查该院2015年和2018年的药品采购信息可知，该院2018年采购总金额排名前100位的药品中，2018年比2015年药品价格升高的有4种，价格不变的有23种，价格降低的68种，有5种药品15年并未在采购清单中。

2.1.2 对药品品种的影响 通过调查该院2015年和2018年的药品采购信息可知，2015年该院在用药品1 104种，2018年该院在用药品844种；2015年采购总金额排名前100位的药品中，属于国家基本药物目录的药品有27种；2018年采购总金额排名前100位的药品中，属于国家基本药物目录的药品有36种，药品分类见表1。

2.2对流通领域的影响

2.2.1 对配送企业数量的影响 该院2015年配送企业有38家，2016年配送企业25家，2017年配送企业24家，2018年配送企业22家，配送企业数量逐年减少。其中2015—2018年配送品规数排名前三的配送企业未发生变动，且这三家企业配送率基本趋于稳定。

2.2.2 对配送率的影响 2015年配送率在80%以上的企业有11家，在全部配送企业占比28.95%；2016年配送率在80%以上的企业有19家，占比76.00%；2017年配送率在80%以上的企业有17家，占比70.03%；2018年配送率在80%以上的企业有14家，占比63.64%。

表1 实施“两票制”之前的2015年和实施“两票制”之后的2018年药品采购总金额排名前100位中属于国家基本药物目录的药品种类

3 讨论

3.1两票制的实施效果通过比较“两票制”实施前后药品价格可以看出该政策的实施对遏制医疗机构药品虚高药价确实有一定作用，但是由于药品本身特殊的商品属性，以及影响药品价格的多方面因素，比如国家药品管理政策、药品流通市场环节过多、药品需求价格弹性、以及消费者和医疗机构本身等因素。因此“两票制”在降低药品价格方面，仍有很多不确定因素。实行“两票制”后，虽然开票的次数大大减少，但部分药企本着谋利的心态想把流通环节的各项营销费用算在出厂价格内，对药品的出厂价格很可能会由“低开”转为“高开”，以便支付经销商的营销费用［7］。故“两票制”对药价的影响力度仍有待进一步的研究分析。

通过配送情况的分析可以得出“两票制”的实施在药品流通领域的影响比较明显，尤其是中小型企业。“两票制”对流通市场的整顿作用不仅体现在配送企业数量和配送率的变化，也改变了我国传统药品供应链的结构及整体运作流程，直接影响药品流通的核心环节［8］。“两票制”模式严格规定了从生产企业到流通企业再到医院这三者间的药品和发票流向，以及从医院到流通企业再回到生产企业的回款流向，真正实现了物流、发票流和现金流的一致。由此，不仅药品的中间流通环节大幅度减少，同时大量处于中间流通环节的代理商和过票公司也逐渐在市场上消失，更有利于相关部门监管。“两票制”的规定使得中小型企业的不足直接暴露在大众面前，不能再通过层层转包实现药品的大范围配送，因此不得不让出部分现有的市场份额。而大型医药流通企业由于本身综合实力足以承担“两票制”的要求，故受政策的负面影响较小，与此同时淘汰的部分中小型企业所让出来的市场份额对大型流通企业来说也是促进其发展的新机遇［9］。

3.2建议

3.2.1 加强政府部门主导及相关部门间的协同合作，加大监管力度“两票制”政策的实施过程中必须加强政府及相关部门的引导与合作，针对实施过程中出现的问题提出解决方案，从而保障政策实施的预期效果。相关部门可以通过信息化手段建立网络监管机制，以便各部门信息和数据的互联互通，对政策实施的进展和可能出现的问题进行归整，有利于及时解决相关问题。

3.2.2 建立药品流通信息共享平台，保障部分无法实施“两票制”的药品供应 由于部分药品可能因不能满足“两票制”而断供，针对药品短缺情况，应当建立健全药品流通信息共享平台和短缺药品预警系统，对药品使用及储备情况进行实时监测，采取措施保障药品的供应；另一方面政府还应加强对偏远地区的用药需求保障，除了允许药品流通企业在“两票”基础上再加开一次药品购销发票这一举措之外，也应该明确基层地区流通企业的配送区域，以保证药品及时配送。

3.2.3 加快“两票制”电子监管体系的建设，采取电子验票，减轻人工验票的人力消耗 按照“两票制”的规定，医疗机构在验收药品入库时，需要核对生产企业开出的进货发票复印件，做到票、账、货、款一致，这些要求无形中增加了医疗机构药房人员的工作负担，纸质票据繁多、查找困难、验票过程复杂、票据保存时限和保存的地方并没有相关的规定可遵循等问题，容易造成管理混乱。故相关部门应组织开发“两票制”电子追溯和监管系统，并鼓励医院采取电子验票的方式，以减轻人力成本，提高效率［10］。

综上所述，“两票制”政策的实施对合肥市公立医疗机构药品供应有一定的影响，对遏制药价虚高和整顿药品流通市场也有积极作用，但是实施过程中可能会造成部分药品供应不及时或者短缺的情况，故政府及相关部门应联合起来严格监控政策实施，及时解决可能出现的问题，争取将“两票制”的预期作用发挥出来。