Olsen公式对高度近视合并白内障患者术后屈光力的预测性

许泽鹏，田 妮，李松调，李坤梦，郭海科，张洪洋，金海鹰，安美霞，俞晓艺

0引言

高度近视合并白内障是人群中主要的致盲疾病之一[1-2]。目前，高度近视合并白内障的主要治疗手段是白内障超声乳化吸除联合人工晶状体(IOL)植入术，而对于高度近视合并白内障患者，一般选择SRK/T、Haigis公式用于IOL度数预测，也有研究表明，当眼轴长度(AL)>30mm时，Haigis公式预测性更准确[3]。但对于超高度近视患者，现有公式均存在一定的远视漂移，影响患者术后屈光质量[4]。Olsen公式作为第五代IOL屈光力计算公式的代表，通过前房深度(anterior chamber depth，ACD)和晶状体厚度(lens thickness，LT)因素预测IOL的有效位置(effective position of intraocular lens，ELP)，可能提高高度近视合并白内障患者超声乳化手术后屈光力的预测性[5]，但国内尚未见有系统的相关研究报道。本研究通过比较Olsen、SRK/T、Haigis三种公式在不同眼轴长度的高度近视合并白内障患者超声乳化手术后的屈光力预测性，评估Olsen公式在高度近视合并白内障患者术后屈光力预测的准确性，为临床IOL度数的选择提供可靠依据。现将结果汇报如下。

1对象和方法

1.1对象收集2016-10-10/2019-08-20于广州中医药大学第一附属医院住院的高度近视合并白内障患者65例101眼的病历资料，其中男21例29眼，女44例72眼，年龄41～82(63.21±8.58)岁。纳入标准：(1)符合高度近视的诊断标准(屈光度>-6.0D，眼轴长度>26mm)；(2)符合人民卫生出版社出版的《眼科学》(第3版)关于白内障的诊断标准；(3)病历资料完整；(4)入院后完成常规眼科检查，行白内障超声乳化吸除联合IOL植入手术；(5)无其他影响视力的眼部疾病。排除标准：(1)外伤性白内障和先天性白内障患者；(2)既往有除白内障手术外的其他眼部手术史；(3)手术造成后囊破裂，术后高眼压或眼内炎症者；(4)视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率等无法配合测量者。根据AL将患者分为三组，A组患者17例29眼，26mm30mm。三组患者性别构成比、年龄、前房深度等基线资料比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，但术中植入的IOL度数差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。本研究已获得广州中医药大学第一附属医院伦理委员会审批。

表1 三组患者基线资料的比较

1.2方法本研究所有入选患者及其家属均对手术知情同意并签署知情同意书。所有患者术前均进行裂隙灯、超声生物测量仪、角膜地形图、眼压、角膜内皮计数检查等，并采用IOL Master采集AL、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、ACD、LT、散光度(astigmatism，Ast)等数据。所有患者均由同一名医师在表面麻醉下进行白内障超声乳化吸除联合IOL植入手术，于角巩膜缘做约2.8mm手术切口，连续环形撕囊，水分离、分层，行白内障超声乳化吸出后囊袋内植入IOL(IOL度数为手术医生根据患者实际需要所选定)。术后3mo，所有患者均由验光师采用电脑角膜验光仪进行电脑验光，以验光仪所测数值为基础配镜插片验光检查，记录术后实际屈光度。利用IOL Master自带的公式计算软件，分别记录所选用度数的人工晶状体采用SRK/T、Haigis、Olsen三种IOL屈光度计算公式对应的术后理论屈光度(即预测屈光度)。计算平均绝对屈光误差(mean absolute error，MAE)，MAE为术后理论屈光度与实际屈光度差值的绝对值。

2结果

2.1三组患者的术后理论屈光度和实际屈光度不同眼轴长度患者分别采用三种IOL屈光度计算公式对应的术后理论屈光度及术后3mo实际屈光度见表2。

表2 三组患者的术后理论屈光度和实际屈光度 [M(P25，P75)，D]

2.2三组患者MAE的比较不同眼轴长度患者采用SRK/T、Haigis公式对应的术后3mo MAE差异均有统计学意义(P<0.001)，采用Olsen公式对应的术后3mo MAE差异无统计学意义(P>0.05)，提示Olsen公式预测准确性受眼轴长度影响最小。此外，对于相同眼轴长度范围的患者，采用三种IOL屈光度计算公式对应的术后3mo MAE差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者MAE的比较 [M(P25，P75)，D]

不同眼轴长度患者采用三种IOL屈光度计算公式对应的术后3mo MAE分布情况见图1，Olsen公式对应的术后3mo MAE明显小于SRK/T、Haigis公式，表明Olsen公式的预测准确性明显强于SRK/T、Haigis公式。观察不同眼轴长度患者采用三种IOL屈光度计算公式对应的术后3mo MAE在≤0.5、>0.5～1.0、>1.0～2.0、>2.0D范围内的分布情况，结果表明，在各眼轴长度范围内，Olsen公式预测屈光度数偏差最小，而SRK/T公式预测屈光度数偏差最大(图2)。

图2 三种公式对应的术后3mo MAE分布情况

图1 三种公式对应的术后3mo MAE情况。

2.3三种公式对应的术后理论屈光度与实际屈光度的一致性采用Bland-Altman法分析本研究纳入的高度近视合并白内障患者采用三种IOL屈光度计算公式对应的术后理论屈光度与实际屈光度的一致性，结果表明，术后3mo实际屈光度与Olsen公式对应的术后理论屈光度最为接近，与SRK/T公式对应的术后理论屈光度一致性最差(图3)。

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图3 三种公式预测屈光度与实际屈光度的一致性

3讨论

白内障手术从复明时代向屈光时代迈进，一般情况下对于普通白内障患者，术后往往能取得理想的屈光效果[6]。但对于高度近视合并白内障的患者，第三、四代IOL屈光度计算公式有着一定局限性，而且随着眼轴延长，其预测准确性进一步降低[4，7-8]。针对于此，有学者认为当应用SRK/T或Haigis公式计算IOL屈光度时，根据患者需要个性化地向近视方向调整(-0.2～-2.0)/(-0.5～-1.8)D可以改善公式的准确性[9]，但这既考验医师的个人经验，也不符合现代医疗精准性的需求。目前对于高度近视合并白内障患者白内障手术所选用的IOL屈光度计算公式，眼科界尚无统一定论。针对不同眼轴长度选用合适的IOL屈光度计算公式以及术前预测保留屈光度主要取决于医师个人的主观经验以及患者的实际需求，不具有标准性和规范性。

本研究发现，对于26mm30mm三组不同眼轴长度的患者，Olsen公式对应的术后理论屈光度比SRK/T、Haigis公式都更为接近术后实际屈光度，与既往研究结论相符[3]。Sharma等[10]和Bang等[11]通过分析Haigis、SRK/T、Hoffer Q、Holladay 1公式对屈光误差值(预测术后等效球镜度-实际术后等效球镜度)的影响，证明Haigis公式在高度近视合并白内障患者术后屈光度预测准确性高于SRK/T公式。此外，本研究通过对比Olsen公式对26mm30mm三组不同眼轴长度的患者MAE的影响发现差异无统计学意义，而SRK/T、Haigis公式在三组比较中有统计学差异，提示Olsen公式测量准确性受眼轴长度影响最小，这与其他学者研究结论类似[4，12-14]。各国学者多年来一直致力于IOL屈光度计算公式的研究。Hoffer等[15]分析过去50a研究发现，Barrett Universal Ⅱ、Olsen、Haigis和SRK/T公式可适用于长眼轴患者术后屈光度预测，但也有研究者提出不同意见。Chen等[16]发现，对于SRK/T公式，当AL>26mm时，眼轴增加1mm导致平均预测绝对误差增加0.13D；而当AL>33mm，增加1mm眼轴导致平均预测绝对误差增加1.15D。此外，Rong等[17]对比采用Haigis、Olsen公式对长眼轴白内障患者的术后预测屈光度，发现当26mm30mm时，Haigis公式预测准确性明显下降，考虑可能是受影响因素较多导致。可见，对于不同眼轴长度的高度近视合并白内障患者，IOL屈光度计算公式的选择仍存在一定争议，且随着眼轴长度的延长，不同公式的预测准确性都有一定的下降[14]。分析原因可能主要与各个公式计算方式相关。当前IOL屈光度计算公式大多基于高斯光学的理论公式，其中第三代公式SRK/T属于二变量公式，术后ELP仅仅依靠眼轴长度和角膜曲率来预测[18]，因此其受眼轴长度的影响较第四、五代公式更为明显，长眼轴患者预测准确性更低。Haigis公式虽然在SRK/T公式基础上增加了术前的ACD、水平角膜直径等预测变量[19]，在高度近视合并白内障患者术后预测准确性及稳定性强于SRK/T公式[16]，但对于超长眼轴患者的预测仍力有未逮。Haigis[20]认为IOL几何形状在从正度数到负度数的转变中发生了相当大的变化，因此对于SRK/T、Haigis公式而言，不同的IOL屈光度计算需要用不同的常数来修正，这大大影响了临床实用性。新一代Olsen公式除了纳入AL、ACD、角膜曲率、LT、患者年龄五个变量外，还创造性地提出了使用C常数进行ELP预测的新概念[21]，有助于提高长眼轴白内障患者的预测准确性。

本研究采用IOL Master进行眼生物学参数测量及IOL屈光度预测，具有良好的稳定性和重复性，同时本研究所有手术均由同一名医师进行，最大程度地保证了避免其他人为因素的干扰。本研究结果显示，对于AL>26mm的高度近视合并白内障患者，Olsen公式对术后屈光力的预测准确性明显优于SRK/T、Haigis公式，且Olsen公式受眼轴长度影响更小。对于超长眼轴患者，Olsen公式预测的准确性及稳定性明显优于Haigis和SRK/T公式。因此，建议对于高度近视合并白内障患者IOL屈光度计算公式以Olsen公式预测结果为准，可使患者取得最接近术后真实值的屈光度数。