577 nm阈下值微脉冲激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的效果及安全性

刘矫连 左慧懿

(广西医科大学第一附属医院眼科，南宁市 530021，电子邮箱：ajo1012@126.com)

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是较常见的眼底黄斑疾病之一，虽然该病初次发病有一定自限性，但自愈病程相对较长，且病变位于黄斑区，对患者的视功能及生活造成较大影响[1-2]。目前，对于CSC的干预措施主要有药物治疗、视网膜激光光凝术、光动力疗法等，其中药物治疗见效慢，传统的视网膜激光光凝术及光动力疗法虽有一定疗效，但易损害视网膜色素上皮或形成视网膜瘢痕，一定程度上影响患者的视功能预后[3-5]。近年来，应用阈下值微脉冲激光治疗黄斑病变备受关注[6-7]。本研究探讨577 nm阈下值微脉冲激光治疗CSC的有效性及安全性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年12月至2018年11月在我院67例(67眼)确诊为CSC的患者的临床资料。纳入标准：经常规眼底检查、眼底血管荧光造影(fluorescein fundus angiography，FFA)检查及黄斑光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)检查诊断为CSC；患病时间小于3个月；均为单眼发病。排除标准：眼部合并有其他严重或可干扰疗效的疾病，如葡萄膜炎、白内障、视网膜色素上皮脱离，以及其他可引起黄斑水肿的全身疾病(如糖尿病、高血压等)；不能按时复诊，随访时间不足6个月。根据治疗方法分为577 nm微脉冲激光治疗组(n=23)、黄色激光治疗组(n=23)、对照组(未治疗患者，n=21)共3组。577 nm微脉冲激光治疗组中，男性20例、女性2例，年龄30～53(41.26±6.16)岁，病程10～60(30.44±13.86)d；黄色激光治疗组中，男性22例、女性1例，年龄31～53(40.22±5.66)岁，病程10～50(28.00±11.91)d；对照组中，男性20例、女性1例，年龄34～49(41.24±3.49)岁，病程14～60(32.05±13.15)d。3组患者的性别、年龄、病程差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 激光治疗方法 所有操作均遵从医学伦理学，治疗前详细告知患者每种治疗方式可能出现的并发症及其风险，征得患者同意并签署知情同意书。(1)577 nm微脉冲激光治疗组：应用577 nm阈下值微脉冲激光(厂家：Quantel Medical，型号：Supra)封闭视网膜脉络膜渗漏点，具体步骤如下：设置激光曝光时间为0.2 s，光斑直径大小为100 μm，占空比为10%；选择视网膜血管弓以外的正常区域进行滴定，滴定起始能量为200 mw，每次滴定增加50 mw，直至出现可见光斑，选择刚好出现可见光斑的滴定能量的50%作为激光治疗量；根据FFA显示定位视网膜渗漏点后对该区域进行全覆盖式激光光凝治疗。(2)黄色激光治疗组：选择半导体黄色激光单点激光模式(厂家：Quantel Medical，型号：Supra)，能量100～160 mw，曝光时间为0.1 s，光斑直径大小为100 μm，术中调整激光治疗能量至可见一级光斑[4]，根据FFA显示定位视网膜渗漏点后对该区域进行封闭。

1.3 观察指标 各组患者初诊时均采用标准对数视力表(上海跃进医用光学器械厂)进行视力检查，采用裂隙灯(生产厂家：TOPCON，型号：SL-4E)及前置镜(型号：VOLK 90D)进行眼底检查等常规眼科检查，并进行FFA、OCT等眼科特殊检查，记录其最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)及黄斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)；治疗后1周、1个月、3个月、6个月复查视力及OCT检查(未治疗组同期随访，复查视力)，记录其BCVA及CMT值，所有患者测得的BCVA均换算为logMAR视力；末次复查时行黄斑OCT检查，观察视网膜下积液及视网膜色素上皮变化情况。FFA检测仪器(型号：Spectralis网膜色素)和OCT检测仪器(型号：Spectralis网膜色素)均购自德国Heidelberg公司。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，多组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示，组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后3组患者的BCVA比较 初诊时，3组患者的BCVA差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周、1个月、3个月、6个月，577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组的BCVA均低于初诊时和对照组(均P<0.05)，但577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组的BCVA差异无统计学意义(P>0.05)。随着随访时间延长，3组患者的BCVA值逐渐降低，其中，治疗后1个月，577 nm微脉冲激光治疗组及黄色激光治疗组患者的BCVA均已恢复至正常水平(logMAR≤0.1)，治疗后3个月，这两组患者的BCVA达最优水平；而对照组患者的BCVA恢复较慢，其中治疗后1周、1个月时BCVA较初诊时差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月、6个月时BCVA均较初诊时降低(均P<0.05)，治疗后6个月时BCVA恢复至正常水平。见表1。

表1 治疗前后3组患者的BCVA比较[M(P25,P75)]

2.2 治疗前后3组患者的CMT比较 初诊时，3组患者的CMT差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周、1个月、3个月、6个月，577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组的CMT均低于初诊时及对照组(均P<0.05)，但577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组的CMT值差异均无统计学意义(均P>0.05)。随着随访时间延长，3组患者的CMT值均逐渐降低，其中，治疗3个月后，577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组患者的CMT均已恢复至250 μm以下；而对照组患者的CMT恢复较慢，其中治疗后1周时CMT与初诊时差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1个月、3个月、6个月的CMT均较初诊时降低(均P<0.05)。

表2 治疗前后各组患者的CMT比较[M(P25，P75)]

2.3 末次随访视网膜下积液及视网膜色素上皮变化情况 末次随访时OCT检查结果显示，3组患者共出现视网膜下积液者12例，其中577 nm微脉冲激光治疗组1例(4.35%)、黄色激光治疗组2例(8.70%)、对照组9例(42.86%)，3组的视网膜下积液者比例差异有统计学意义[P=0.001(Fisher确切概率法)]，其中577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组的视网膜下积液者比例均低于对照组(均P<0.05)，但577 nm微脉冲激光治疗组与黄色激光治疗组之间差异无统计学意义(P>0.05)。黄色激光治疗组出现视网膜色素上皮局部萎缩变薄4例(17.39%)，而577 nm微脉冲激光治疗组和对照组均未出现视网膜色素上皮萎缩变薄患者。

3 讨 论

CSC是眼科常见疾病，目前病因尚不明确，其发病机理为：在各种致病因素作用下，视网膜色素上皮紧密连接异常，致局部血-视网膜屏障功能异常，组织间液经血-视网膜屏障渗漏聚集在视网膜神经上皮下，导致视网膜神经上皮局限性脱离。因病变位置常发生在黄斑区，因此对患者的视功能影响较大，严重影响患者的生活质量。CSC具有一定的自限性，但病程大于6个月时可严重损害患者的视功能，严重者可并发脉络膜新生血管，从而增加致盲风险[8-9]。本研究结果显示，末次随访时，577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组视网膜下积液者比例均低于对照组(均P<0.05)，而577 nm微脉冲激光治疗组与黄色激光治疗组之间差异无统计学意义(P>0.05)。此外，治疗后1周、1个月、3个月、6个月，577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组的BCVA和CMT均低于初诊时及对照组(均P<0.05)，但577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组的BCVA和CMT差异均无统计学意义(均P>0.05)。其中，治疗后1周时，577 nm微脉冲激光治疗组和黄色激光治疗组患者BCVA和CMT即低于初诊时(均P<0.05)，而对照组患者直至治疗后3个月BCVA才开始明显改善，至治疗后1个月CMT才开始明显改善。这提示，采用577 nm微脉冲激光和黄色激光治疗CSC患者，视网膜下积液吸收速度均较未治疗患者快，说明577 nm微脉冲激光治疗可有效地促进视网膜下积液的吸收，减轻视功能的损害，且治疗效果与黄色激光治疗效果相当，可有效地降低该类疾病迁延不愈而发展为慢性CSC的可能性。

微脉冲激光属于阈下值激光模式，其作用原理系通过波长为577 nm阈下值微脉冲激光作用于视网膜，一方面促进视网膜色素上皮细胞的修复，恢复病灶处血-视网膜屏障功能，阻止组织间液经血-视网膜屏障渗漏，减少视网膜下积液形成；另一方面微脉冲激光可改善视网膜色素上皮细胞的泵功能，从而促进视网膜下积液吸收；此外，微脉冲激光可刺激视网膜产生抑制炎症反应的细胞因子，从而减轻视网膜脉络膜的炎症反应[6，11]。本研究结果显示，577 nm微脉冲激光治疗组和对照组均未出现视网膜色素上皮萎缩变薄的情况，而黄色激光治疗组出现视网膜色素上皮局部萎缩变薄4例(17.39%)。这提示，577 nm微脉冲激光在有效治疗CSC的同时，还可以降低视网膜色素上皮损害的发生风险，说明577 nm微脉冲激光不破坏视网膜的结构，较少引起视网膜色素上皮的损伤，能维持黄斑区视网膜结构的完整性。此外，CSC具有一定的复发性，患者常面临反复多次地接受视网膜激光治疗的可能，因此，不损伤视网膜色素上皮的阈下值微脉冲激光治疗显得尤为重要，其安全性好，更值得推广[6，10-11]。近年来，577 nm阈下值微脉冲激光因具有不损伤视网膜、可重复多次治疗等特点，在其它黄斑病变(如糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿等)的应用也倍受关注，并取得一定的效果[12-13]，为眼科临床工作提供了便利。

综上所述，采用577 nm阈下值微脉冲激光治疗CSC，能有效地促进视网膜下积液的吸收，提高患者视力，并维持视网膜色素上皮的完整性，其效果与传统黄色激光治疗的效果相当，但安全性更高。但由于本研究样本量相对较小，观察时间较短，后续仍需要进行更大样本量的研究观察其远期疗效，进一步明确其有效性及安全性。