TRUS、RTE和MRI三种影像学检查在前列腺癌中的诊断作用

王建勋，金丹，佟明

(1.锦州医科大学附属第一医院泌尿外科；2.锦州医科大学公共卫生学院 辽宁 锦州 121000)

前列腺恶性肿瘤是泌尿外科中发病率最高的肿瘤类型，全球癌症数据显示前列腺恶性肿瘤在中国男性肿瘤发病率中排名第六位[1]，且前列腺恶性肿瘤的发病率随着年龄的增加而增长[2]，并严重威胁着我国老年男性的身体健康。如今人口老龄化进程的加快、饮食结构的改变以及医疗诊断技术的提高，我国前列腺恶性肿瘤的发病率呈现逐年增长的趋势[3]，前列腺恶性肿瘤不但给患者家庭，同时也会给社会以及国民经济的发展带来了沉重的负担。

目前，临床上前列腺恶性肿瘤的早期筛查主要依靠前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)检查，但是PSA诊断前列腺恶性肿瘤的灵敏度和特异度不高，且前列腺恶性肿瘤确诊的金标准主要依赖于超声引导下前列腺穿刺活检，而活检属于有创检查，易发生出血、感染、针道转移等风险，不仅给患者造成极大痛苦，还会给患者造成严重经济负担。本文通过应用经直肠前列腺超声(TRUS)、实时组织弹性成像(RTE)以及核磁共振成像(MRI)等3种影像学检查，对比前列腺癌的检出率，减少前列腺穿刺的必要，并辅助医疗工作者和患者提早预防和治疗前列腺肿瘤，为制定和规范前列腺肿瘤临床诊疗方案提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2017年7月1日至 2019年9月1日在我院就诊疑似前列腺恶性肿瘤患者217例；年龄51～90岁，患者平均年龄(71.71±8.38)岁。入选标准：前列腺特异性抗原(PSA)≥10 ng/mL或PSA介于4～10之间且fPSA/tPSA≤0.25，直肠指诊可触及异常结节。全部患者均行PSA、TRUS、RTE、MRI和前列腺穿刺活检及病理学检查，术前签订知情同意。

1.2 研究方法以及判断标准

1.2.1 PSA检测 血清PSA检测：清晨采集患者静脉血送至检验科，3500 r离心7 min使血清分离并于-20 ℃的冰箱中保存。检测采用Elecsystotal PSA 试剂盒及雅培i2000全自动电化学发光法免疫分析。

1.2.2 前列腺穿刺活检及病理学检查 采用TRUS引导下经直肠穿刺活检法，穿刺选用一次性活组织检查枪(巴德公司)，射程约为22 mm。嘱患者取左侧卧位，双腿屈曲，膝盖贴近下腹部；将探头外套胶皮套，涂抹润滑油缓缓插入肛门观察前列腺图像。穿刺采用常规13针系统穿刺加靶目标穿刺法，系统穿刺顺序为前列腺左侧外上、左外下各穿1针，左上、左中、左下各1针，右侧同左侧顺序一致，最后中央部上中下各1针，共13针。若靶目标为影像学检查可疑部位，可适当进行靶目标重复穿刺。如遇不能明确的目标，则由2名高年资医师共同协商完成。穿刺标本放置10%的福尔马林固定，并标记穿刺的相对应部位。对于病理确诊为前列腺癌的穿刺组织，由病理科医师在穿刺标本上标记肿瘤的具体位置并书面报告与临床医师。

1.2.3 经直肠前列腺超声(TRUS)检查 采用BK公司ProFocus 2202双平面超声系统，8820e型经直肠探头，频率为6～10 MHz。被检查者取左侧卧位，探头外套胶皮套并均匀涂抹耦合剂，缓慢沿肛门插入并根调整探头深度观察各个解剖层面。仔细观察图像前列腺轮廓、大小、血流信号，内部回声以及可疑结节，记录异常信号位置以及图像特征。

1.2.4 实时组织弹性成像(RTE)检查 采用Preirus型彩色多普勒超声诊断仪(日本日立公司)，将直肠端射式探头(频率7～12 MHz)对准患者下腹前列腺部位进行受力施压，并开启常规灰阶图和弹性成像图，在仪器显示屏中出现弹性图以及4～6个稳定波图后，留存当前图像，对波谷点的弹性应变情况分析及评分。RTE检查操作均由统一培训的资深前列腺彩超医务工作人员操作及观察前列腺RTE情况。

1.2.5 核磁共振(MRI)检查 采用Siemens Megnetom Verio 3.0T超导磁共症仪(德国西门子公司)；首先，患者采取仰卧位，进行常规前列腺MRI扫描(横轴位T1W1、横轴位T2W1 SPAIR抑脂、矢状位T2W1和大范围冠状位T2W1)，采用单次激发自旋平面回波序列EPI技术横轴面扫描，扫描范围包括前列腺和双侧精囊。b值采用50、1000、2000。TR=4500 ms，TE=93 ms，层厚=3 mm，层间距=0 mm，激励次数=4。总扫描时间150 s，扫描后本机自动生产ADC图。通过多序列、多方位成像显示腺体解剖结构以及T2WI、DWI、ADC信号强度变化判断前列腺增生、出血、坏死以及肿瘤浸润程度。最后进行MRI增强扫描，增强造影剂是钆喷替酸葡甲胺，并记录全部数据及图像。MRI检查操作均由统一培训的资深前列腺放射学医务工作人员操作以及观察前列腺MRI的情况。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 病理诊断结果以及TRUS、RTE和MRI的影像学结果

前列腺组织病理诊断结果：217例患者均行在超声引导下的前列腺活检穿刺术，并取病理检查；在217例患者中，确诊为前列腺癌的患者为96例，前列腺良性增生的患者121例；病理诊断结果与TRUS、RTE、MRI等影像学检查结果见表1。

表1 TRUS、RTE、MRI和病理诊断结果

2.2 TRUS、RTE以及MRI诊断效能比较

通过计算，MRI的灵敏度、特异度、阳性预测率、阴性预测值和约登指数均高于TRUS和RTE的指标；且具体数值见表2。

表2 TRUS、RTE、MRI等影像学检查诊断效能的比较

2.3 TRUS、RTE以及MRI的诊断结果比较

经过χ2检验计算分析得出，TRUS的诊断结果与金标准病理诊断结果差异有统计学意义(χ2=17.971，P<0.001)，RTE的诊断结果与病理诊断结果也差异均有统计学意义(χ2=8.864，P=0.004)，但MRI的诊断结果与病理诊断结果差异均无统计学意义(χ2=1.925，P=0.172)。其中TRUS、RTE和MRI的诊断结果显示三种影像学检查存在统计学差异(χ2=8.310，P=0.016)，见表3。

表3 TRUS、RTE、MRI等影像学比较

2.4 TRUS、RTE以及MRI的ROC曲线

TRUS、RTE、MRI的ROC曲线下面积AUC分为0.768、0.852、0.895，MRI的曲线下面积明显大于TRUS和RTE的面积，图中提示MRI是灵敏度以及特异度最高的影像学诊断方法。ROC曲线结果显示，见图1。

图1 TRUS、RTE以及MRI的ROC曲线

3 讨 论

前列腺癌作为泌尿系常见的恶性肿瘤，具有较高的患病率和病死率，其预后与早期发现密切相关。目前，前列腺癌确诊的金标准主要依赖于超声引导下前列腺穿刺活检，这会给一些不必要穿刺的患者带来痛苦，同是也存在较高的漏诊率。主要原因是和前列腺癌的病灶体积特点有关，其体积小而且呈多灶性、分散性生长。因此，应用更加有效的影像学技术以提高前列腺癌可疑病灶的检出，提高前列腺癌靶向穿刺定位准确性及穿刺阳性率，减少不必要的扩大穿刺和患者的痛苦，一直是影像学研究的目标[4]。血清PSA作为提示前列腺癌的重要特异性指标，具有较高的敏感度。PSA浓度的升高，前列腺癌检出率也随之增加。但是PSA检测前列腺癌的特异性较差，很多因素如前列腺按摩、膀胱镜检查及直肠指诊以及前列腺其它疾病都可以影响PSA的测值[5]。

本文收集我院疑似前列腺癌患者217例，进行TRUS、RTE和MRI等3种影像学检查后分析其结果并与其金标准穿刺结果对比得出，前列腺癌患者96例，前列腺增生患者121例。对所有检测结果分析得出，MRI的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及约登指数均高于TRUS和RTE，且MRI与病理的穿刺诊断结果差异无统计学意义(P>0.05)，说明MRI的诊断结果与病理金标准穿刺结果具有高度一致性。TRUS、RTE、MRI的ROC曲线下面积AUC分别为0.768、0.852、0.895，且MRI的曲线下面积更大，所以对于前列腺癌的影像学检查，MRI具有更高的灵敏度、特异性和检出率。对前列腺癌的准确性诊断上，MRI影像学技术的应用影响越来越大，现国外已有很多报道[6]。且因为MRI的影像学成像特点具有创伤小、无辐射以及能精准定位并显示病变部位，所以MRI是目前前列腺癌比较理想的影像学检查方法，不仅在为减少患者穿刺的痛苦，同时也为临床上的前列腺癌诊疗方案提供更加可靠的诊疗基础，并辅助医疗工作者对患者的提早预防和治疗前列腺恶性肿瘤提供准确的医疗支持。

通过此项研究，我们可以根据患者血清PSA与影像学检查相结合，提高对前列腺癌的诊断水平，为临床医师提供更多诊断依据。本研究尚存在一定的局限性，首先，MRI与TRUS以及TRE检查成像原理不同以及解剖平面存在差异，易产生偏差，造成不同的诊断结果。其次，本文的研究样本量不够充足，也会同时产生回顾性偏倚。此外，本实验未联合MRI与TRE分析。今后可设计联合影像学检查以及更大量的临床样本进一步验证。