移植肾肾小球病的诊断和治疗进展

李 雪 综述 陈劲松 审校

移植肾肾小球病(TG)是以移植肾肾小球基膜分层伴寡免疫复合物沉积为特点的一组疾病，临床主要表现为蛋白尿、血清肌酐升高和高血压，是影响移植肾远期预后的重要原因。TG发病机制仍不明确，目前认为与慢性、反复的内皮细胞损伤有关。抗体介导排斥反应(ABMR)是导致TG的最主要原因，TG作为ABMR慢性组织学损伤的特征性病理学表现，被Banff会议列为慢性活动性抗体介导排斥反应(cABMR)的诊断标准之一[1]。

TG作为诊断名词最早提出于1971年，Busch等[2]将排斥反应引起的肾小球病变统称为TG。1985年，Maryniak等[3]通过重复活检观察了TG组织学改变的发生发展过程，对TG的病理表现作了详细描述。近年来， ABMR成为研究的热点，作为ABMR发展过程中重要的病理形式，TG的相关研究也逐步深入。

组织病理表现

光镜TG在光镜下的特征性表现为肾小球基底膜“双轨样”改变(图1A)。最近的Banff标准[1]认为，只要有一个肾小球存在毛细血管基膜“双轨样”改变即可诊断为TG。系膜基质增多、系膜溶解、纤维蛋白沉积及肾小球硬化可伴随存在，但特异性差，未纳入TG的诊断标准。微血管炎症(包括肾小球炎、管周毛细血管炎)常见于ABMR引起的TG[4]。

免疫荧光区别于原肾或移植后新发的肾小球肾炎，TG免疫荧光通常呈阴性(IgG、C1q、C3、κ和λ均阴性)，但在系膜区和毛细血管壁可见IgM和C3呈非特异性沉积[5-6]。通过对国家肾脏疾病临床医学研究中心符合TG诊断标准患者的免疫荧光进行分析[7]，我们发现约1/4的TG患者系膜区可见明显的IgA沉积。而合并系膜区IgA沉积的TG患者病理表现为肾小球系膜基质增生的程度明显较重，小动脉透明变性的程度较轻，而其他临床病理特征无明显差别。

C4d染色移植肾肾小管周围毛细血管(PTC)C4d染色阳性常见于抗体介导的TG(图1B)，而C4d在肾脏的其他部位如肾小球系膜区、小动脉等沉积均不具有特异性。

图1 移植肾肾小球病患者肾脏病理改变A:肾小球基膜“双轨样”改变(PAS，×400)；B:移植肾管周毛细血管C4d染色阳性(IF，×400)；C:肾小球毛细血管袢基膜分层(EM)；D:管周毛细血管基膜分层(EM)

补体C4是存在于体液中的一个补体固有成分，可以被抗原-抗体复合物激活后活化，也可以通过甘露糖结合凝集素途径被多糖直接活化。C4d是C4的分裂产物，目前功能不明确，可以与组织共价结合，并作为抗体曾经活化的证据[6]。作为目前移植肾病理诊断的常规项目，C4d可以通过免疫荧光和免疫组化染色。目前认为免疫荧光敏感性更好，而免疫组化染色重复性较差[1]。

由于供者特异性抗体(DSA)并非都有致病性，单纯DSA阳性不足以诊断ABMR。急性或慢性ABMR的诊断均需要抗体与内皮细胞相互作用的证据，而管周毛细血管C4d阳性可以满足这一要求。对于ABO血型不相容的肾移植，ABMR的诊断需要抗体与内皮细胞相互作用的其他证据[1]。可以确定的是，当同时存在DSA和PTC C4d阳性时，移植肾肾小球病可同时诊断为慢性活动性ABMR。

按Banff 2015标准[5]，免疫荧光C4d局灶阳性(C4d2，PTC C4d 10%～50%)或弥漫阳性(C4d3，PTC C4d≥50%)被认为C4d阳性，而C4d1(PTC C4d 1%～10%)为C4d阴性。但是当肾间质存在显著的纤维化时，PTC C4d易脱落，因此，完全将C4d1(被认为是阴性)与C4d2(被认为是阳性)分开在技术上是很难实现的。免疫组化染色敏感性差，PTC C4d>0即可判断为阳性。

电镜TG的超微结构改变包括内皮细胞肿胀和空泡化，毛细血管袢内皮窗孔消失，内皮下间质疏松、增宽，可见无定型的、电子透亮的“蓬松”物质(图1C、D)。与血栓性微血管病(TMA)电镜表现类似，TG通常无电子致密物沉积。电子致密物沉积强烈提示复发或新发的免疫复合物相关性肾小球肾炎，特别是免疫复合物介导的膜增生性肾小球肾炎或C3肾病，而后两者均具有特征性的免疫荧光表现可与TG相鉴别[1,8]。需要说明的是，TG偶可见稀疏的沉积物，可能是非特异性的免疫反应如IgM和 C3的沉积所致或合并IgA肾病[8]。

Wavamunno等[9]观察了15例肾移植受者多次程序性活检的超微结构改变，有7例患者最终发展为TG，其余8例患者被列为对照组。TG组可在1至3个月内观察到内皮细胞肿胀和空泡化，内皮下间质疏松、增宽，明显大于对照组；TG组在1年内即可观察到肾小球基膜明显分层，但直到3年后内皮窗孔才明显减少；而TG通过光镜诊断平均在移植后2.3年。基于以上发现，Banff 2015[5]将移植肾肾小球病(cg)1a定义为：光镜下无肾小球基膜双轨样改变，电镜下在受影响最严重的肾小球中至少三个肾小球毛细血管有基膜分层改变(可以是部分或整个周长)(图1C)，并且有相关联的内皮细胞肿胀和(或)内皮下低电子密度增宽。

与肾小球毛细血管病理表现相似，TG PTC可见内皮细胞活化和基膜损伤(图1D)。事实上，即使不考虑肾小球的改变，PTC的病理变化足以满足Banff 2015诊断cABMR“组织损伤”的要求。然而，这种PTC变化常与TG并存，而与致病因素无关。Monga等[10]先后报道了14例和38例TG患者，发现所有TG患者电镜下均可见PTC基膜分层。他们认为当穿刺标本缺乏肾小球时，PTC基膜分层可用于TG的诊断[10]。

现行Banff标准将PTC基膜分层用于诊断cABMR，满足的条件是至少一支PTC分层数≥7，另外存在两支PTC分层数≥5，但对所累及的PTC的范围和需要纳入研究的毛细血管的数量没有明确要求[1]。

病因和发病机制

目前认为，足细胞丢失可能是TG蛋白尿、肾小球滤过率(GFR)降低和移植肾失功的主要原因。有研究发现TG患者尿足细胞与尿肌酐的比值与肾功能稳定的非TG患者相比升高了10～20倍[11]。在早期(术后2年内)发展为TG的患者中，可以观察到肾小球足细胞数量减少而肾小球大小无明显变化，足细胞密度减小；而晚期(术后2年至10年)的患者则表现为肾小球足细胞数量减少且肾小球增大，从而导致足细胞密度减小。足细胞密度与蛋白尿、肾小球滤过率和肾小球硬化显着相关。

慢性反复的肾小球内皮细胞损伤和活化是TG的主要发病机制。预存或新产生的抗体既可通过激活补体介导内皮损伤，也可直接激活和损伤内皮细胞。这个过程涉及多种炎症细胞类型，包括单核/巨噬细胞、淋巴细胞、自然杀伤细胞和中性粒细胞。各种细胞因子也参与其中。导致TG内皮细胞损伤的因素主要有五种：同种异体抗体、自身抗体、细胞介导的损伤、TMA和丙型病毒性肝炎，这五种因素相互关联。以下对抗体和细胞介导的损伤进行介绍。

HLA抗体由抗供者HLA的特异性抗体介导的损伤是TG的最主要病因。根据Banff 2015标准，移植肾肾小球基膜“双轨样”改变是cABMR“慢性化”的特征性病理表现之一[5]。而抗体(包括新产生的抗体和预存抗体)与TG的因果关系在临床上更是有大量的证据支持。Sis等[12]制定了晚期ABMR的“ABCD标准”：“A”表示DSA(antibody)，“B”表示管周毛细血管基膜(basement membrane)分层，“C”表示C4d阳性，“D”表示肾小球基膜“双轨样”(double contours)改变(TG)。在53例TG标本中，60%有DSA，91%有管周毛细血管基膜分层，36%为C4d阳性。

有研究认为，比针对供者血清学抗原的DSA更重要的是针对供者特异性表位的抗体[13-14]。这些表位与多个HLA抗原有交集，因此不能简单地通过供者血清学抗原来识别。例如，在对17个移植肾切除标本的研究中，有20%左右的HLA抗体针对供者特异性等位基因，而80%左右的抗体针对供者特异性表位[13]。类似的，Lachmann等[14]对9例移植肾切除的患者进行表位分析，发现25对供受者表位的错配。在这9名患者243个非供者特异性HLA Ⅰ类抗体中，125个抗体与供者抗原表位反应，被认为是供者抗原表位特异性抗体。

非HLA抗体非HLA抗原引起的抗体应答可以单独或与抗HLA抗体一起导致移植肾功能障碍和TG。其中一些抗原是多态性的，并导致排斥反应。而有一些隐藏的自身抗原，可能在受损伤后表达于细胞表面并导致免疫耐受被打破和自身抗体介导的损伤。

最常见的非HLA多态性抗原是MICA/B抗原。目前发现有至少100种MICA和40种MICB等位基因可能与同种异体抗体反应有关[15]。抗MICA 抗体可在移植前检测到，也可能在移植后产生。它们可以是自身抗体，也可以是DSA。而MICA/B抗体对移植肾预后的影响仍有争议[15]，其在TG发生发展中的意义也仍不明确。

自身抗体是导致移植肾急、慢性损伤的重要原因。天然存在的IgM自身抗体可与凋亡的新生抗原反应，协助衰老细胞的清除，目前对其已有很深的认识。而目前有研究证实正常情况下存在成千上万的IgG自身抗体，其生理意义尚不明确。器官移植后也有大量自身抗体参与，导致急性和慢性损伤。目前研究较多的自身抗原表位包括血管紧张素Ⅱ 1型受体，谷胱甘肽S转移酶T1和波形蛋白[16]。Jackson等[17]使用了蛋白质阵列分析来自10个内皮细胞交叉匹配阳性但HLA阴性的肾移植受者的血清，以鉴定4个内皮细胞抗原靶标：内皮素、Fms样酪氨酸激酶3配体、EDIL3、和细胞间黏附分子4。通过ELISA方法对来自另外150例肾移植受者的血清进行了针对这4种抗原的自身抗体的测试，其中36例患者针对所有4种抗原均呈强阳性。TG评分在这组36例患者中显著增高，即使DSA阴性的患者也是如此。

细胞性排斥反应(TCMR)有很多TG病例缺少抗体参与的证据。Lesage等[18]发现，71例TG患者中有45例DSA和C4d染色均阴性。在另一项对 45例TG患者的研究中，26%的患者C4d染色和DSA均阴性[12]。目前有证据支持TCMR参与TG的形成。作为TG的重要病理表现，移植肾小球炎在C4d阴性的急性排斥反应中炎细胞主要是T细胞，而在C4d阳性的排斥反应中则主要是单核细胞。在一项对DSA阴性且C4d阴性患者的研究中，有5/18的急性TCMR患者和1/10的临界改变患者Banff肾小球炎(g)评分≥1；另外，3/18的急性TCMR患者和1/10的临界改变患者合并TG[19]。

幼稚辅助性CD4+T细胞能分化成四种类型的成熟辅助性T细胞,即Th1、Th2、Th17和调节性T细胞(Treg)。Th1 CD4+细胞表达转录因子T-bet和干扰素γ。我们之前的研究发现TG患者的肾小球和管周毛细血管T-bet的表达明显增多，且与CD4+、CD8+和CD68+细胞浸润相关。在急性排斥反应时T-bet和GATA3的表达均增加，而T-bet/GATA3>1高度提示为ABMR。另外，T-bet/GATA3>1与C4d阴性的ABMR和激素治疗抵抗均相关[20]。Yadav 等[21]也发现与移植肾非特异性慢性改变相比，TG组织中T-bet阳性的单个核细胞浸润明显增多。总之，这些结果提示效应T细胞独立或与抗体介导的损伤一起介导TG的形成。

临床表现及预后

TG起病隐匿。早期的临床表现包括少量蛋白尿和/或肾小球滤过率的轻度下降。然而，随着病情的进展，可能会出现高血压、肾小球滤过率下降及肾病范围的蛋白尿[18]。

由于TG病程较长，临床表现不同，治疗方案各异，难以进行前瞻性的预后研究。TG的预后及其影响因素目前已有较多研究，但大多数研究样本量小，随访时间短。最近的一项研究认为，肾小球C3沉积是肾移植受者预后不良的独立危险因素[6]；而PTC C4d阳性和微血管炎症(g和ptc)对TG患者预后的影响仍存在争议[18]。Patri等[22]通过对92例TG患者预后的回顾性研究得到了基于病理指标(Banff ci,ct,ti)和临床指标(血清肌酐、蛋白尿)的预后指数。通过对国家肾脏疾病临床医学研究中心近年来诊断为TG的180例患者的预后进行研究，我们发现基线蛋白尿水平、肾功能情况、间质纤维化/肾小管萎缩程度(Banff ci+ct)和TG分期(Banff cg)是影响TG预后的独立危险因素[23]。而尿视黄醇结合蛋白(urRBP)与Banff ci+ct显著相关，是与移植肾预后相关的生物标志物；较高的urRBP值(≥2.85 mg/dl)和eGFR、蛋白尿一样，是判断TG移植肾预后的重要指标[24]。

治 疗

TG目前没有确切有效的治疗方法。所有患者都应给予慢性肾脏病的支持性治疗措施，包括控制食盐和蛋白质的摄入量、戒烟、控制体重、控制血压、肾素-血管紧张素系统阻滞、控制血脂、纠正矿物质和骨代谢紊乱以及改善贫血。根据潜在原因和进展阶段对患者采用个体化治疗。对于TCMR相关的TG，推荐使用包括他克莫司、霉酚酸酯和激素的三联免疫抑制；对于HCV感染相关的TG均可使用直接作用的抗病毒药物(DAA)进行治疗，持续的病毒学应答率可达90%以上。由于HCV显著影响移植后的人、肾存活，而DAA对肾移植受者HCV感染有确切的有效性和良好的安全性[25]，因此建议所有HCV病毒血症的肾移植受者接受DAA治疗。以下主要对抗体介导的TG的治疗进行阐述。

抗体介导的TG应以预防为主。TG的预防应从配型开始，选择HLA匹配最佳的受者，避开DSA，可减少术后ABMR及TG的发生。通过移植肾组织的微阵列分析，在组织学改变出现之前预测抗体介导的TG已经成为可能。ENDATs已被Banff标准列为内皮细胞损伤的指标，并作为ABMR诊断中抗体与内皮细胞相互作用的证据[5]。术后如果发现新产生的DSA，建议行移植肾活检明确诊断；程序性活检可以发现早期的TG。但在TG的cg 1a期进行干预是否会阻止疾病的进展目前仍存在争议[8,26]。

早期研究认为末端补体抑制剂依库珠单抗(eculizumab)可以有效的预防致敏受者发展为TG，但长期随访研究显示，虽然依库珠单抗可以明显降低致敏受者(交叉配型阳性)早期活动性ABMR的发生率，但并不能降低1年后TG的发生率[27]。人补体C1胆碱酯酶抑制剂(C1INH)也可能预防ABMR发展为TG，一项临床试验入组了18例急性ABMR的患者，C1INH治疗组术后6月TG的发生率明显降低[28]。Choi等[29]入组了36 例DSA阳性且对标准治疗方案反应差的TG患者，予托珠单抗(tocilizumab，抗IL-6受体单克隆抗体)处理后，移植肾功能稳定且未见显著的不良事件。

对于抗体介导的TG，如果满足早期TG(cg1a或 cg1b)或存在活动的微血管炎症的证据(g+ptc≥2)即需要考虑进行ABMR的标准治疗。一项33例TG患者的单中心研究发现静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和利妥昔单抗在且只在显著的微血管炎症组(ptc≥2或g+ptc≥4)可以稳定移植肾功能[30]。除IVIG和利妥昔单抗外，抗体介导的TG的治疗还包括血浆置换或免疫吸附(PE/IA)、大剂量类固醇激素和硼替佐米，但以上治疗的效果均缺少随机对照研究的证据支持[30]。我们对中国人群cABMR患者的治疗效果和不良反应进行研究，发现硼替佐米并未改善cABMR的预后，且会增加恶心、腹泻及血小板减少等不良反应的发生率[31]。

小结:TG是一种病理形态学表现，而非特异性诊断。TG的典型病理特征是内皮细胞损伤引起的光镜或电镜下肾小球基膜分层。管周毛细血管和肾小球C4d染色阳性常见于抗体介导的TG。TG早期临床上表现隐匿，多通过程序性活检发现。TG是影响移植肾远期生存率的主要因素，其典型临床表现包括肾病范围内的蛋白尿、高血压和肾小球滤过率下降。ABMR是导致TG的最主要原因，其他原因包括自身抗体、TCMR、TMA和HCV感染等。TG重在预防，目前仍没有确切有效的治疗手段，包括硼替佐米在内的多种治疗方案的效果仍有待大样本研究的证据支持，早期干预可能取得较好的效果。