远程监控在自动化腹膜透析患者中的应用

成水芹 张志宏 综述 俞雨生 审校

腹膜透析(PD)是一种以家庭为基础的肾脏替代方法，与血液透析(HD)相比，PD更依赖患者的独立性和自主性，生活质量较高。患者良好的依从性是PD治疗成功的关键[1]。在治疗过程中患者必须积极监测相关数据，如每天记录体重、血压和液体超滤等[2]。自动化腹膜透析(APD)是用自动化循环机器替代手工，甚至可以在睡眠中完成的居家PD治疗方式。传统APD实现了治疗模式和目标剂量智能化，但治疗过程中尚不能实时反馈透析关键变量，无法动态评估透析疗效，及时发现潜在风险。近年来，随着网络医疗的应用，远程监控模式APD可改善PD患者的生活质量、节省治疗费用、影响其态度和行为提高患者的依从性，从而改善患者的预后。

远程医疗和远程监控

远程医疗(telemedicine,TM)是通过远程传输、解读和存储临床参数和有用的诊断图像的一种新的医疗方式，远程监控(remote monitoring,RM)是TM的一部分，是对设备传输数据的监控，支持增强患者自我管理，实现医患及时沟通的医疗模型[3]，可以将生理变量或图像发送到中央监测中心，供医护团队进行检查和干预，RM允许对患者进行准确的家庭监测，从而使该小组能够通过预防早期发现问题，以及随后的及时干预。因此，TM和RM可能对患者的预后、结局和生存质量有重要的影响[4]。

以往使用“远程医疗”和“远程健康”用于描述一个站点和另一个站点之间以电子方式交换医疗信息，目的是改善患者的健康[5]。这些术语没有统一的定义，有时它们可以互换使用[5-6]。这些术语涵盖广泛的电子健康服务和技术，包括远程监测患者的临床状态、远程医疗、远程教育、远程诊断和远程实验室检查，还可能涉及视频会议和(或)静止图像的传输[6]。而RM是一种技术，它能够监测传统临床环境之外的患者，例如在家中、工作中等等，是一种设备或软件用于收集患者的临床数据，如血压、血糖、体温和体重等，然后将数据传输到医院、医生办公室、诊所、远程医疗供应商或其他方进行监测和分析[3]。根据接收到的RM数据，医疗专业人员可能决定启动预防性治疗干预或更改患者的处方。将RM纳入慢性病管理计划可以显著提高个人的生活质量，让患者保持独立性，预防并发症，并将医疗成本降至最低[7]。RM已显示出对慢性疾病患者的一些临床益处，包括减少糖尿病、终末期肾病、心力衰竭、慢性肺阻塞性疾病和高血压病患者的全因或特定疾病住院和急诊就诊[8-10]。RM可改善慢性肾脏病患者的生活质量、影响其态度和行为，是一种新颖有效的慢性肾脏病管理策略[11]。

APD的远程监控

传统的APD(T-APD)循环机配有一张电子数据卡，记录处方和储存的治疗结果。这种“卡片系统”要求患者或护理人员在透析中心检查这些数据，并对处方进行修改。新型的内置RM功能的APD设备，通过调制解调器连接到基于云端的网络，RM设备被集成到APD循环器中，允许远程双向通信和对PD处方的主动更改，使患者能够通过TM平台接收和传输数据(RM-APD)。Milan Manasi等[12]发现，与没有RM的T-APD相比，RM-APD具有治疗监测更频繁、实时“故障排除”、个性化处方以及减少亲临PD中心的次数等显著优势，可加强患者在家中对疾病的自我管理。该团队后续又证实了RM应用于APD的长期益处，随访了至少1年与T-APD相比，RM-APD改善了APD处方的个性化程度，更改处方频次更高，就诊次数更少，费用更低，且夜间警报次数更少，提高患者的治疗依从性，以及患者对及时解决的技术问题的满意度。其缺点是，3%的患者可能会报告由于网络连接而出现问题[13]。RM平台的双向交互模式，便于APD治疗参数的监测和修改，为临床医师提供了早期识别和干预发生在家庭PD相关问题的能力。

图1 PD与RM-APD的治疗方式PD:腹膜透析；RM-APD：远程监控下的自动化腹膜透析

APD远程监控的优势

改善预后RM广泛应用于慢病管理，可显著改善患者的预后，如RM可减少心力衰竭患者住院率29%，减少该部分患者死亡率20%[14-15]。RM对APD患者有相似的临床益处，并且有更好的改善生活质量、回归社会获益。通过监测引流量、生命体征和其他参数，远程载入患者处方并观察他们对治疗的反应的能力，减少并发症和不良事件，减少医疗资源消耗[16]。RM帮助医护人员实时了解患者的APD情况，及时指导患者采取进一步个体化治疗方案，同时设计大规模数据分析模块，分析了解患者的总体透析状态，从而采取相应措施，通过RM模式，早期发现和解决问题，实现居家PD的主动安全，提高PD治疗的总体质量和水平。国家肾脏疾病临床医学研究中心观察了3例RM-APD的患者，随访6个月以上，发现RM-APD治疗后尿素清除容积比(KT/V)、尿素清除率(Ccr)、血白蛋白上升，脑钠肽前体、血磷、全段甲状旁腺激素水平下降(未发表资料)。

接受PD治疗的患者可能出现蛋白质-能量消耗的并发症，准确监测PD治疗过程中的营养状态可以预防患者的相关风险。Olivares-Gandy等[17]设计和开发一个RM系统，用于评估接受PD治疗的患者的营养摄入，营养师通过优化营养管理，根据病人的情况分配营养方案，向患者发送建议，患者可通过咨询模块与营养师沟通，基于双向交流，满足患者治疗时的营养摄入监测要求与适宜参数，在实用性方面得到了患者和营养师的好评，改善了患者的营养状况。在日益老龄化的APD患者中，RM-APD减少APD相关的并发症，延续治疗的时限。

RM允许有效地使用医疗资源，帮助改善个性化，APD处方和早期干预与“问题解决”，从而减少紧急问题急诊访视的频率[12]。Milan Manani等[13]分析了43例RM-APD患者，随访至1年后，RM-APD组患者的退出率较T-APD对照组低23.8%，降低了技术失败率，最终RM-APD死亡率及转至HD的比率低于T-APD组，RM-APD组患者未出现腹膜炎，而T-APD对照组出现了2例腹膜炎。

节约医疗资源虽然RM-APD的设备价格较T-APD贵2～3倍，但从长远来看可显著降低费用。在最近的一项研究中，Makhija等[18]发现RM的早期干预可以降低医疗资源的利用率和相关成本，其中纳入12例美国APD患者共节省23 364美元，免于住院节省11 991.74美元，免于急诊就诊节省5 266.85美元，免于转至HD的费用为5 025.62美元；12例德国APD患者共节省10 460欧元，免于住院的为9 372欧元，免于转至HD的费用 623欧元，减少门诊电话费159欧元。早期发现问题可以对门诊患者进行密切的随访，并以知识为基础处理并发症，避免了因技术问题而额外就诊。RM-APD个体化透析治疗，为PD患者和PD医护团队节省时间和相应的成本[12]，随着时间的推移，RM-APD在家庭透析护理中具有重要的作用，该研究作者认为RM能够有效利用医疗资源，帮助医师提高APD处方的个性化程度，更及时、更有效地改变PD处方。Uchiyama等[3]比较了RM-APD和T-APD的医疗资源消耗，总消耗量按9个不同的类别进行了量化：计划外的医院就诊、急诊室就诊、家访、电话交流、设备交换(包括改变处方)、HD、住院、再培训和其他(医疗审计、额外的处方、额外的血液检测、住所护理、护士再培训)，结论是RM可减少APD患者的医疗资源消耗从而减少患者的医疗费用。Milan Manani等[13]组了43例RM-APD患者，随访共1年，与T-APD相比节约了患者因就诊的花费共9 720欧元，减少了患者1 134 km的旅程，医院共节约14 940欧元，从而为患者和医院节省了费用。

提高患者的依从性监测PD患者的治疗依从性非常重要，在2014年发表的一项系统性综述中，2.6%～53%的PD患者依从性不佳[19]。Bernardini等[20]发现2%～11%的PD患者依从性差。依从性差的患者透析充分性指数明显较低，住院率增加，向HD转移率高，死亡率也较高。RM可有助于解决患者依从性。墨西哥社会保障研究所开发了关于RM运用于PD患者的软件[21]，发现患者接受度高达91.3%，其中患者对APD和CAPD交换数据注册服务的接受度最高，分别为94.5%和92.3%，同时，医师和护士对高危情况患者的报警接受度为95%，基于所获得的结果，评价的RM系统从患者和医师的角度来看具有广泛的接受度、满意度和适用性。Magnus等[22]研究结果表明，远程医疗的应用增加了患者对透析治疗的自主性和信心，增加他们对卫生专业人员通过电话和远程生物计量监测提供的护理的满意度。减少患者的临床访视是RM-APD的一个重要优势，增加了患者对医院PD中心的独立性，并增加患者对PD的接受程度。不同的慢性疾病患者也观察到RM的省时效果，如远程心脏植入式电子设备管理对患者和医护人员都是一种方便的选择，可以提高患者随访的依从性，并降低医疗资源的利用率[23]。对于生活在农村和偏远地区的PD患者的益处更大[24]。通过RM模式，增加与医护团队的高水平互动，有利于个体化管理，加强了患者与透析中心联系的能力，并增加了患者的安全感，提高PD治疗的总体质量和水平。PD使患者可以实现居家治疗，帮助患者回归正常生活，实现尿毒症医院外的规范化治疗。

应对突发公共事件的优势突发公共事件往往需要采取一定程度限制人员流动防控措施，如2019年12月出现的新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎疫情。2月1日中国医师协会肾脏内科医师分会发布了《对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见(2020年2月1日版)》，意见中指出对已规律PD患者，有条件的，可考虑改为APD，并且开启远程处方功能。APD患者不受限制通行的影响，也无HD中心人群密集、人员流动性大易出现病毒感染及扩散的风险，且可通过RM，实时调整透析处方，无需与外界接触，真正实现居家隔离，减少疫情扩散，所以在突发疫情的公共卫生事件方面与维持性HD治疗、普通PD治疗方面相比具有显著的优势，这在临床工作中值得推广。此外APD在其他突发公共事件如地震[25]、战争[26]、交通管制等方面具有非常好的优势，加用RM调整患者APD处方将在今后的临床中可以得到更多的应用。

互联网远程医疗信息技术平台

互联网远程医疗信息技术平台可通过网络通讯将患者的治疗数据、设备运行信息远程传输至服务器进行同步处理并保存，实现在终端设备的实时显示和远程协助功能。国际先进的具有双向远程数据传输功能的APD治疗机器在临床上使用，弥补了单向远程监测功能的使用局限，新设备不仅将患者治疗数据通过互联网远程医疗信息技术平台发送至医护端，实现早发现、早干预，医护亦可通过与患者沟通，及时通过技术平台将治疗方案发送至患者家中APD设备，更加准确、及时、方便。 针对RM-APD患者的流程，描述不同类型的报警以及报警代码提示的后续动作[13]。研究结果表明[3]，互联网远程医疗信息技术平台的使用不仅降低了医疗资源的消耗，而且改善了临床结果。总之，互联网远程医疗信息技术平台是一个很有前途的工具，可帮助临床医师改善PD治疗的结果，并提高患者和临床医师使用APD的信心。然而，RM不能全部代替临床评估和与患者的沟通。临床医师必须每天检查RM软件数据，尤其对那些有较高风险的APD患者，RM程序的维护也是非常重要的。

互联网远程监控+APD的未来展望

阻碍APD发展的最大障碍是价格和陈旧的随访体系，RM-APD可改善家庭透析患者护理和家庭模式，提高生活质量，并降低成本。在“互联网+医疗”的时代背景下，对居家PD患者进行RM管理是未来PD患者健康管理发展趋势和方向。通过RM模式，实现居家腹膜透析的主动安全，提高APD治疗的总体质量和水平。RM下APD治疗方式响应国家促进互联网+医疗健康及远程医疗发展战略,实践其拯救并延续生命的使命。

本中心使用sharesorce双向远程传输系统(百特公司)，患者端只需要每天上机治疗，治疗数据即可在下机后自动上传，医师在手机或电脑网页上的医护端查看并调整处方，病人端只要开机时点击确认按钮，就可以接受医师的新处方。通过RM提高了本中心APD患者的透析充分性，纠正了钙磷代谢紊乱，改善了容量负荷，增加了营养状态，使患者临床指标及生活质量得到了较大的改善，所有患者均未出现心血管事件、腹膜炎、超滤衰竭等并发症。

综上所述，RM能够有效地利用医疗资源，帮助医生改善APD处方的个性化，并更及时、更有效地改变PD处方。此外，通过减少紧急问题的中心访问频率，RM是一种有效的管理策略，可以增加患者独立性，提高患者满意度，同时降低成本。RM平台可监测和修改APD治疗参数，为临床医师提供了早期识别和干预发生在家庭中的PD相关问题的潜力，尤其是增加应对突发公共事件的能力。