近四倍体急性淋巴细胞白血病形态学特点及其临床特征

张校辉，陶朝欣，白明明，陈 磊，张玉娜，杜辉娟，邢江涛，朱 芸

（1.河北医科大学附属平安医院实验诊断学部，河北 石家庄 050021；2.河北医科大学附属平安医院血液内科，河北 石家庄 050021；3.河北医科大学第二医院检验科，河北 石家庄 050000）

急性白血病（acute leukemia，AL）是来源于造血干细胞的克隆性恶性肿瘤。细胞遗传学是诊断白血病的重要指标之一，遗传学的快速发展使研究者对AL发病机制有了更深入的了解。染色体异常与白血病的发生、发展密切相关，对判断AL患者的预后有重要作用[1]。AL患者染色体异常占70%左右，主要涉及结构异常、数目异常及复杂核型，其中以结构异常多见，占60%左右，包括染色体易位、缺失、重复等结构畸变；数目异常占20%左右，如超二倍体、高超二倍体、亚二倍体、近单倍体及近四倍体等；复杂核型的患者既有结构异常又有数目异常，多<20%[2]。染色体数目异常中的近四倍体是一种非常罕见的染色体核型异常，在急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）中以成人为主[3]，在急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）中以儿童为主，成人较少见。河北医科大学附属平安医院发现1例成人近四倍体急性淋巴细胞白血病（near-tetraploid acute lymphocytic leukemia，NT-ALL）。由于发生于成人的NT-ALL较为罕见，因此本研究综合国内外文献，对其进行综合分析。

1 材料和方法

1.1 研究对象

患者，男，76岁，于2019年1月12日无明显诱因间断出现腹部疼痛，呈加重趋势，不可忍受，遂就诊于当地县医院，考虑胃肠炎，给予镇痛、消炎药物治疗。1月21日，自觉疼痛较前明显加重，口服药物缓解不明显，考虑肠系膜动脉血栓。为进一步明确诊断，遂就诊于河北省医科大学附属平安医院，门诊以“肠系膜动脉血栓？”收入院。

1.2 研究方法

对该例患者进行体格检查、血常规检测及血涂片分类、骨髓细胞形态学检查、骨髓流式细胞术检测、染色体核型分析以及其他实验室相关检查分析。所有项目均按照标准操作程序进行操作。

1.3 仪器与试剂

BC6900全自动血液分析仪（深圳迈瑞公司）及其配套试剂及质控品，CX31、 BX41普通光学显微镜（日本OLYMPUS公司），瑞氏-姬姆萨染色液（自配），过氧化酶染色液（上海太阳生物技术有限公司）。FACSCanto Ⅱ流式细胞仪（美国BD公司），CD3、CD7、CD22、CD11C、CD19、CD20、cCD79A、CD9、CD13、cMPO、HLA-DR、CD56、cP170检测试剂购自美国Beckman Coulter公司，CD10、CD25、CD11B、CD14、CD15、CD33、CD117、CD64、CD34检测试剂购自美国BD公司。LEICADM2500染色体遗传工作站（德国Leica Microsystems CMS公司），无血清淋巴细胞培养基（广州和能生物技术有限公司），CHromed G姬姆萨染色液（上海乐辰生物科技有限公司）。C3510全自动凝血分析仪（北京普利生仪器有限公司）及配套试剂，FS-301飞测干式荧光免疫分析仪（广州万孚生物技术股份有限公司）及配套试剂，纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/fibrinogen degradation product，FDP）测定试剂盒购自美德太平洋生物技术有限公司。本研究涉及的生化项目试剂均购自威海威高生物科技有限公司，检测仪器为ADVIA2400全自动生化分析仪（德国西门子公司）。

1.4 检查方法

1.4.1 血细胞形态学观察 血涂片、骨髓涂片经瑞氏-姬姆萨染色液染色后，在光学显微镜下进行检查，骨髓涂片计数200个有核细胞，血涂片计数100个白细胞。重点观察异常细胞的形态学特点，包括细胞体积大小、核染色质、核仁的大小与数量、胞质的内含物。过氧化物酶染色：骨髓涂片经过氧化酶染色后，观察原始细胞胞质内有无棕黄色或蓝黑色沉淀物以及沉淀物强弱程度，计数100个原始细胞，计算阳性细胞所占百分比。

1.4.2 流式细胞术检测 采用FACSCantoⅡ流式细胞仪分析肿瘤细胞免疫表型。

1.4.3 染色体核型分析 将肝素抗凝的骨髓液接种于培养瓶，培养48 h后，收集细胞制片，采用G显带分析中期细胞染色体核型。

1.4.4 凝血与生化项目检查 采用C3510全自动凝血仪进行活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间及纤维蛋白原的检查；用FS-301飞测干式荧光免疫分析仪检测D-二聚体；并用FDP试剂盒对FDP进行半定量分析。采用ADVIA2400全自动生化分析仪检测患者生化指标。

2 结果

2.1 体格检查

患者体温36 ℃，脉率85次/min，律不齐，呼吸20次/min，血压18.7/9.3 kPa，轻度贫血貌，疼痛表情，喘息状，全身皮肤黏膜无黄染，可见散在瘀点、瘀斑，肝、脾及浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肺肝浊音位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，右侧可闻及湿啰音，下腹膨隆，有压痛，有反跳痛、肌紧张，肠鸣音亢进。患者自发病以来进食差、尿频、大便次数多。肺部电子计算机断层扫描提示两肺感染伴小空洞样结构，纵膈淋巴结肿大，心脏增大；胸部正位片提示右中肺野炎症，主动脉钙化。既往病史：肺部感染、脑梗死、支气管哮喘。

2.2 血常规及血涂片检查

白细胞计数为0.29×109/L，红细胞计数为3.09×1012/L ，血红蛋白为100 g/L，血小板计数为19×109/L。血涂片有核细胞少见，不易分类，可见体积较大的原幼淋巴细胞，该类细胞外形不规则，核呈圆形、椭圆形或不规则形，可见凹陷或折叠，核染色质疏松，核仁1～3个，胞质量中等，呈蓝色或浅蓝色，部分细胞可见空泡及紫红色颗粒。图1。

图1 外周血涂片（瑞氏-姬姆萨染色，×1 000）

2.3 骨髓象检查

骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞增生，原始淋巴细胞占77.5%，幼稚淋巴细胞占7.5%，该类细胞体积大，部分原始细胞体积巨大，外形不规则，可见伪足样突起，胞核呈圆形或椭圆形或核不规则，可见凹陷或折叠，核染色质疏松，核仁大，1～3个，胞质量中等，有的细胞胞质量较丰富，呈蓝色或浅蓝色，部分细胞可见空泡及紫红色颗粒，见图2。细胞化学染色：原始细胞过氧化物酶染色阴性，见图3。

2.4 流式细胞术检测

免疫表型CD45/SS散点图所示异常细胞群CD45强表达，侧向散射光大，占37.5%。其他免疫表型占比分别为CD19 71.0%、CD22 69.3%、cCD79A 64.4%、CD9 33.7%、CD13 87.5%、CD15 60.6%、CD117 37.1%、HLADR 80.6%、CD34 93.7%、CD38 80.0%、cP170 92.0%、cMPO 2.1%。见图4。

2.5 染色体核型分析

浏览4张染色体涂片，共分析8个中期分裂象，染色体G显带核型为88-92，XY，+mar[3]/46，XY[5]。见图5。

图2 骨髓涂片（瑞氏-姬姆萨染色，×1 000）

图3 原始细胞过氧化物酶染色（×1 000）

2.6 凝血及生化项目检测

凝血常规：D-二聚体>10 μg/mL，FDP为20～40 μg/mL；其他凝血项目基本正常。

生化项目：总胆红素为21.06 μmol/L，直接胆红素为7.33 μmol/L，间接胆红素为13.73 μmol/L，尿素为9.48 mmol/L，乳酸脱氢酶为721.9 U/L，α-羟丁酸脱氢酶为386.0 U/L，红细胞沉降率为69 mm/h，C反应蛋白为46.37 mg/L，丙氨酸氨基转移酶为31.2 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶为125.4U/L。

图4 流式细胞术免疫表型分析

图5 染色体G显带核型分析图

2.7 诊断与治疗

综合实验室检查结果诊断为NT-ALL。鉴于患者年龄较大，身体条件差，既往有房颤史，肺部感染严重，耐受不了化疗毒副作用，针对患者间断发热、严重感染等症状，给予退热药物、美罗培南及伏立康唑抗感染治疗，体温可降至正常水平，给予粒细胞刺激因子以提升白细胞。住院期间间断输血及血小板支持治疗，输血浆改善凝血功能。患者终因感染严重，导致全身炎症反应综合征，出现多脏器功能衰竭，入院第12天死于并发症。

3 讨论

本例患者为老年男性，以急腹症为首发表现，D-二聚体及FDP明显增高，考虑有肠系膜动脉血栓，患者既往有脑血栓病史，再次发生其他部位血栓的频率非常高，肠系膜动脉血栓是造成腹部疼痛的主要原因。入院后经骨髓象检查、流式细胞术检测及染色体核型分析等实验室检查被确诊为NT-ALL，白血病细胞浸润胃肠道，可发生胃肠道黏膜充血、水肿，毛细血管通透性增加，甚至发生胃肠道的坏死、出血等，也是造成腹部疼的痛重要因素。

NT-ALL多发生于儿童，约占儿童ALL的1%。欧洲白血病免疫表型分组的成员回顾性地搜索了NT-ALL患者数据库，收集到自1992年以来被诊断为NT-ALL的7个欧洲国家的36例儿童的数据[4]。RAIMONDI等[5]回顾了620例儿童ALL，其中有14例NT-ALL。ATTARBASCHI等[6]在783例儿童患者中发现12例NT-ALL；王贵杰等[7]在212例白血病患者中发现2例NT-ALL，但作者未说明这2例是成人还是儿童。郭晓红等[8]在研究163例儿童ALL细胞遗传学特征时发现2例NT-ALL。潘梅等[9]在134例白血病患儿中发现2例儿童NT-ALL。这表明NT-ALL多发生于儿童，发生于成人的NT-ALL比较罕见，而本研究中的NT-ALL患者为老年男性。NT-ALL形态学与常规ALL有所不同，表现为体积较大或巨大，核不规则，染色质较常规的ALL粗糙，且核仁大，部分细胞胞质中可见空泡。有研究结果显示，近四倍体白血病患者的细胞形态学改变，不仅可发生于NT-ALL，也可发生于NTAML[3，10-11]。NT-ALL或NT-AML的细胞形态学特点均为体积增大、形态不规则等，这可能与近四倍异常染色体有关。

SWOG-9400试验[12]对成人ALL进行危险度分层，分为标危组（5年生存率>50%）、中危组（5年生存率为40%～50%）、高危组（5年生存率为30%～40%）、极高危组（5年生存率<30%）。NT-ALL属于中危组。有研究结果显示，不同的染色体核型异常往往意味着不同的预后[13-14]。有关NT-ALL的预后研究结果不一。有研究结果显示，儿童NT-ALL有良好的预后[4]。王贵杰等[7]的研究结果显示，212例白血病患者中的2例NT-ALL均属于中危组。潘梅等[9]的研究结果显示，NT-ALL患者病情比较严重，住院后不久死亡。本例NT-ALL患者为老年男性，在确诊后第12天死亡。染色体核型分析是诊断NTALL的重要依据。由于目前NT-ALL病例极少，仅凭少数患者的资料难以涵盖所有NT-ALL患者的临床表现及预后，需今后积累相关病例，进行更深入的研究。