关节镜下袢钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效的Meta分析

顾格瑜，李小亚，夏宁晓，滕晓

（台州市中心医院（台州学院附属医院）），浙江 台州318000）

肩锁关节脱位临床上比较常见，约占肩关节损伤的12%，尤其是在肩部碰撞的运动中，受伤率显著增加[1]。临床上对肩锁关节脱位最常用的是Rockwood分型，其中Ⅰ、Ⅱ型以保守治疗为主，Ⅳ、Ⅵ型以手术治疗为主，而Ⅲ型的治疗争议较大[2]。目前对于Ⅲ、Ⅵ型肩锁关节脱位的手术治疗，临床中最多见的是使用锁骨钩钢板内固定术，操作相对简单，但术后发生肩峰撞击、肩锁关节炎、肩峰下骨溶解、内固定松动断裂等并发症较多[3]。近年来，随着关节镜及袢钢板技术的不断发展，临床上使用关节镜辅助下袢钢板内固定重建肩锁韧带解剖结构、治疗肩锁关节脱位越来越多，该方法可同时探查并处理患侧肩关节内的合并疾病。但对治疗肩锁关节脱位的疗效仍不确定，现有的单个研究样本量小，难以为临床提供有力的循证证据。本文系统检索现有文献，对关节镜辅助下袢钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的疗效进行系统评价及Meta分析。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为急性肩锁关节脱位患者 （受伤时间≤3周）；（2）试验组为关节镜辅助下袢钢板内固定治疗肩锁关节脱位，对照组为锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位；（3）随访时间至少 3 个月；（4）随访结局指标至少包括以下一项：手术时间、术中出血量、术后疼痛评分（VAS 评分）、肩关节功能（Constant评分）、肩关节疗效（Karlsson优良率）以及术后并发症；（5）研究类型为随机对照试验（RCT）；（6）中文或英文文献。排除标准：（1）研究对象合并神经损伤、肩关节周围诸骨骨折，或有精神疾病、认知障碍者，或既往有上肢外伤手术史；（2）干预措施中未提及使用关节镜；（3）术后康复方案不同。

1.2 文献检索

1.2.1 文献检索策略 计算机分别检索Cochrane Library、Embase、MEDLINE、Pubmed、 万方数据库、维普数据库（VIP）、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献系统（CBM）。检索时间为建库至2019年11月18日。中文数据库检索词为“关节镜 肩锁关节脱位”，英文数据库检索词为 “（arthroscope OR arthroscopy OR arthroscopically OR arthroscopic OR endoscope）AND（hook plate OR locking plate）AND（acromioclavicular joint OR AC joint OR articulatio acromioclavicularis）AND（disease OR separation OR dislocation OR trauma OR injury OR injuries OR wound OR subluxation OR displacement）”。 手动从其他途径查阅相关研究的资料，以获取更多的文献。

1.2.2 文献筛选和数据提取 将所搜集到的文献通过EndNote X7进行自动去重，再根据题目和摘要初步筛选，在排除明显不相关的文献后进一步仔细阅读全文，根据纳入及排除标准筛选并最终确定文献、提取数据。数据提取的主要内容包括：（1）纳入病例的基本特征，包括第一作者姓名、文献出版年份、研究对象的基线特征以及随访时间；（2）纳入病例的质量评价要素；（3）结局指标，如手术时间、术中出血量、VAS评分、Constant评分、Karlsson优良率以及并发症。

1.2.3 文献的质量评价 由2位研究人员进行独立评价和交叉核对，若有分歧则请求第三方解决。使用Revman5.3软件中的偏倚风险评估工具进行质量评估。

1.3 统计学处理 将提取的数据导入RevMan 5.3软件进行统计分析，二分类变量使用比值比（OR）为效应分析统计量，连续性变量使用标准化均数差（MD）为效应分析统计量，并且每个效应量给出95%的可信区间（95%CI）。通过χ2检验分析纳入研究之间的异质性（检验水准定为α=0.1），使用固定效应模型进行 Meta 分析。 如 P＜0.1、I2＞50，表示纳入的研究病例之间有统计学异质性，则寻找异质性的来源并选择随机效应模型进行Meta分析；如果纳入研究中的数据不足以进行Meta分析或指标存在明显异质性，则进行定性分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 8个中英文数据库中共检索出文献695篇（中文614篇，外文81篇），其他途径获得0篇。通过自动去重、初筛、复筛，并按照纳入标准及排除标准最终纳入符合要求的文献共8篇[4-11]。文献筛选流程图详见图1。

图1 筛选流程图

2.2 文献的基本特征 纳入8个文献共525例，试验组 （关节镜辅助下袢钢板内固定组）264例，对照组（锁骨钩钢板内固定组）261例。纳入文献的基本特征详见表1。

2.3 文献的质量评价 所纳入研究的文献偏倚风险评价结果详见图2、图3。

2.4 Meta分析和系统评价

2.4.1 手术时间 共有6项研究[5-6，8-11]包含“手术时间”的指标。异质性分析显示，各文献的手术时间存在异质性（P＜0.1，I2＞50），故使用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组手术时间差异无统计学意义[MD=-8.62，95%CI（-24.24，7.00），P＞0.05]。详见图4。

表1 纳入文献的基本特征

图2 纳入文献的偏倚风险总结图（“+”低风险，“-”高风险，“？ ”风险不确定）

图3 纳入文献的偏倚风险图

2.4.2 术中出血量 共有6项研究[5-6，8-11]包含“术中出血量”指标。异质性分析显示，各文献的术中出血量指标存在异质性（P＜0.1，I2＞50），故使用随机效应模型进行 Meta 分析。 结果显示，试验组术中出血量明显少于对照组，差异具有统计学意义[MD=-21.72，95%CI（-33.37，-10.06），P＜0.05]，详见图 5。

2.4.3 疼痛评分（VAS评分） 共有5项研究[6，8-11]包含“疼痛”指标。因其中1项研究[6]VAS评分结果明显不合理，故未纳入Meta分析，其余4个文献[8-11]异质性分析显示，各研究的VAS 评分存在异质性（P＜0.1，I2＞50），故使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组VAS评分差异无统计学意义[MD=-2.24，95%CI（-4.56，0.08），P＞0.05]，详见图 6。

2.4.4 肩关节功能（Constant评分） 共有6项研究[6，9-11]包含“肩关节功能（Constant评分）”指标。 因其中2项研究[5，7]Constant评分结果无具体数据或无各项内容总分，故未纳入Meta分析。其余4项研究[6，9-11]的 Constant评分存在异质性（P＜0.1，I2＞50），故使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组Constant评分差异无统计学意义[MD=9.22，95%CI（-16.82，35.27），P＞0.05]，详见图 7。

2.4.5 肩关节疗效（Karlsson优良率[12]） 共有 2项研究[4，10]包含“Karlsson 优良率”评价指标。异质性分析显示，各研究之间无异质性（P＞0.1，I2＜50），故使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组肩关节疗效优良率差异无统计学意义[MD=3.19，95%CI（0.93，10.87），P＞0.05]，详见图 8。

图4 手术时间森林图

图5 术中出血量森林图

图6 VAS评分森林图

图7 Constant评分森林图

图8 Karlsson优良率森林图

2.4.6 并发症 共有3项研究[10，12，14]包含“并发症”指标。因研究中各种并发症存在相互重叠可能，故进行定性分析，可见试验组比对照组术后并发症更少。详见表2。

3 讨论

肩锁关节脱位是上肢损伤中较为常见的一种疾病，但对于RockwoodⅢ型的治疗目前仍未达成共识。临床上对肩锁关节脱位的手术治疗方法较多，较经典的就是锁骨钩钢板技术。随着袢钢板的出现，越来越多的临床医生开始使用袢钢板治疗肩锁关节脱位。Wang等[13]通过Meta分析发现，袢钢板技术与锁骨钩钢板技术相比有更好的疗效并能降低术后疼痛，但在手术时间及并发症等方面差异无统计学意义。同时也发现关节镜辅助下袢钢板手术治疗比开放式手术可能有更好的疗效。

本文通过对8个研究的Meta分析发现，肩锁关节脱位采用关节镜辅助下袢钢板治疗和采用锁骨钩钢板治疗在手术时间、术后疼痛、肩关节功能、肩关节疗效优良率方面差异无统计学意义（P＞0.05），袢钢板治疗具有术中出血少、并发症发生率低的优点。分析原因认为与以下几点有关：（1）肩关节镜辅助下术中可以清晰观察到喙突下方的臂丛神经、腋动脉，避免了术中损伤[14]，且术中在肩关节镜辅助下可同时清理肩关节内病变，比如肩峰成形，从而降低了术后肩峰撞击综合征的并发症；（2）由于锁骨钩钢板需插入肩锁关节内，远端置于肩峰下，利用杠杆原理达到刚性固定的目的，而袢钢板主要是通过锁骨与喙突之间的骨隧道发挥重建喙锁韧带作用。因此，从理论上来说，采用肩锁钩钢板治疗发生肩峰撞击、肩峰下骨磨损及异物感的并发症高[7，9，11]，且更容易出现内固定断裂[7，11]，而袢钢板治疗组发生喙突及锁骨骨折的并发症更多[15]。但本文所纳入包含并发症指标的3项研究其试验组均无喙突及锁骨骨折发生，可能与“关节镜可直视下进行骨隧道的建立有关”[7，9，11]；（3）由于袢钢板并未涉及肩锁关节间隙，使肩锁关节这一微动关节得到保护，患者术后可早期进行功能锻炼，降低了活动受限的发生。

本文提示，关节镜辅助下袢钢板手术治疗与锁骨钩钢板手术治疗的手术时间、VAS评分、Constant评分、Karlsson优良率无明显差异。Balke等[16]发现，不同医师对选择锁骨钩钢板或关节镜技术有各自的偏好，加上对这两种方法的操作熟练度不同，从而导致Meta分析两组手术时间差异无统计学意义。VAS评分及Constant评分均有一定主观性，本文所纳入的研究均未提及是否对患者及评价人员采用盲法，这可能是导致该类指标异质性大的原因。同时，虽然理论上关节镜辅助下袢钢板技术切口小，但术中需建立锁骨及喙突骨隧道，而锁骨钩钢板技术切口较大，涉及肩锁关节，但术中并未直接对锁骨及肩峰造成骨损伤，这可能是导致两种治疗方法VAS及Constant评分无明显差异的原因。Karlsson标准为肩关节术后疗效常用的评定标准之一[12]，本文未发现关节镜辅助下袢钢板治疗与锁骨钩钢板治疗之间的Karlsson优良率存在差异，但欧阳建江等[10]发现前者的 Karlsson 优秀率（9/20）明显高于后者（1/20）。

本文尚存在以下局限：（1）总样本量小，最终仅纳入8篇随机对照试验；（2）所纳入的随机对照试验均为中文文献；（3）所纳入的研究均未提及是否对患者、手术人员、结局评价人员使用盲法，这可能也是本文Meta分析异质性偏大的原因；（4）部分研究对并发症的描述不够详细，以致仅能进行定性分析。

根据本文结果，作者认为临床医师若同时熟练掌握关节镜辅助下袢钢板内固定术与锁骨钩钢板内固定术，可优先选择使用关节镜辅助下袢钢板内固定术治疗肩锁关节脱位，因其可在相近的手术时间内同时探查解决肩关节内疾病，且术中出血量少、术后并发症少，同时微创手术切口小，更容易被患者接受。

表2 两组术后并发症情况