大肠癌术后患者中医饮食知识知晓及需求的质性研究

上海中医药大学附属市中医医院 上海 200071

大肠癌又被称作结直肠癌，包括直肠癌和结肠癌，是临床常见的消化系统疾病。最新的全球癌症数据显示，大肠癌的发病率位居癌症的第3位，死亡率位居第2位[1]，仍是威胁人类健康的头号杀手。目前大肠癌最常用的治疗方法仍是手术治疗，防止大肠癌术后的复发和转移是临床工作的重点[2]。中医药在防止大肠癌术后复发转移方面的疗效比较明显，这也是越来越多大肠癌术后患者选择中医治疗的原因[3]。流行病学研究显示，大肠癌的发病因素包括家族疾病史、不良生活习惯、肥胖以及饮食因素等[4]，其中饮食因素对大肠癌的发生、发展以及术后的康复和复发转移都有着非常重要的影响[5]，因此大肠癌术后患者的饮食护理尤为重要。中医饮食护理是以中医基础理论为指导思想，根据人的体质、生活环境、生活习惯以及需求等，运用中医的“药食同源”和“四性五味”理论进行辨证施膳，以预防疾病和促进康复的护理方法[6]。有效的中医饮食护理可以减轻大肠癌术后胃肠功能紊乱、食欲不振的症状，甚至可以提高患者免疫力，有助于抑制复发和转移，促进康复[7]。然而临床中，对大肠癌术后患者的中医饮食宣教效果欠佳，导致患者对中医饮食存在误解，从而影响中医饮食护理的效果[8]。故本研究响应国家中医药管理局发布的《中医药发展“十三五”规划（2016-2020）》中提到的大力发展中医护理的政策[9]，采用质性研究的方法对12例大肠癌术后患者和10名肿瘤科医护人员进行访谈，分析中医饮食宣教存在的问题以及患者的知晓和需求情况，从而能够更好地为中医护理的临床工作服务。

1 对象和方法

1.1 对象

1.1.1 患者 采用目的抽样的方法，对2019年2月至6月在上海市某三级甲等中医院住院治疗的12例大肠癌术后患者进行访谈。纳入标准：（1）术后经病理检查证实为结肠癌或直肠癌的患者；（2）术后处于恢复期的患者；（3）保留肛门的直肠癌患者；（4）意识清楚，具有良好的沟通与表达能力的患者；（5）阅读知情同意书，并同意自愿参加本研究的患者。排除标准：（1）合并其他消化系统疾病的患者；（2）合并其他严重疾病，如心、肾、肺等重要脏器功能衰竭的患者；（3）有精神类疾病，不能完整表达自己想法的患者。样本量的选择以访谈内容不再出现新的主题为饱和标准，访谈第10位患者时，已重复出现之前的问题，未出现新的主题，为了提高可信度，故追加两例患者进行访谈，仍未出现新的主题，故最终纳入12例患者。患者基本信息见表1。

1.1.2 医护人员 采用目的抽样的方法，对该院肿瘤科医护人员进行访谈，访谈前对参与者进行简单的心理评估。本研究经过医院伦理委员会的同意，由研究者向受访者解释研究目的、方法和意义，告知其可随时退出研究，承诺访谈内容仅用于本次研究，并签署知情同意书。纳入标准：（1）在中医院肿瘤科工作满一年，且接诊过大肠癌术后患者；（2）具有良好的沟通和表达能力；（3）工作态度积极向上，能够于访谈结束提交开放式问卷者；（4）阅读知情同意书，并同意自愿参加本研究者。排除标准：（1）不愿意参加本研究者；（2）未接诊过大肠癌术后患者；（3）工作未满一年者。样本量以能够充分了解到医护人员对大肠癌术后患者中医饮食宣教的内容为止，最终纳入10名医护人员，基本信息见表2。

1.2 方法

1.2.1 访谈提纲与开放式问卷的拟定 访谈提纲（患者版）参照相关文献、书籍以及中医饮食护理现状初步制定[10-14]，并由4名相关领域的专家（主任医师2名，主攻大肠癌中医治疗和肿瘤中医治疗；主任护师2名，主攻慢病管理、中医护理）进行指导，提出修改建议，修改后形成最终的访谈提纲，包括以下几方面：（1）手术前后的饮食变化；（2）日常生活中的饮食习惯；（3）了解饮食知识的渠道；（4）详述接受过的饮食指导的具体内容；（5）具体的饮食需求。访谈提纲（医护版）通过焦点小组讨论 （参会人员信息见表3）得出最终版，具体如下：（1）临床工作中收集到的饮食问题；（2）在临床中如何开展饮食宣教；（3）从中医和西医角度探讨大肠癌术后患者的饮食宣教；（4）大肠癌术后患者必须掌握的中医饮食知识；（5）探讨更受欢迎的饮食宣教形式。同时通过开放式问卷了解医护人员中医饮食宣教的开展程度，从而完善访谈提纲内容。开放式问卷内容如下：（1）您学习过中医护理的相关知识吗？如果学过，请列举您学习的方式。（2）您在临床工作中对大肠癌术后患者进行饮食宣教的方式有哪些？（3）您能列举出一些自己知道的有关大肠癌术后患者的中医饮食知识吗？（4）您认为导致大肠癌术后患者中医膳食知识缺乏的因素有哪些（结合临床谈谈看法）？（5）在给大肠癌术后患者做出院指导时，有关饮食方面的内容有哪些？

1.2.2 资料收集、整理与分析 研究者采用半结构式访谈的方法与参与者进行交流。访谈时间由患者本人确定，访谈地点的选择以患者自觉舒适、周围安静为原则。与患者讲解本研究的目的、意义，签署知情同意书后全程录音。访谈时间30～45min，访谈结束后由2名研究小组成员分别听取录音，并将录音在24h内进行文字转录，将两份文本进行对比，找出有出入的语句重听录音，以确保内容的真实性。采用质性研究的传统内容分析法[15]来描述个体表达的、表面的、明显的感受，同时结合Colaizzi七步分析法[16]进行主题提炼，具体过程包括：（1）仔细阅读所有的访谈记录；（2）提炼并标注出有重要意义的观点；（3）将反复出现的、对该研究有意义的论点进行编码；（4）对编码好的论点进行整理分类；（5）对每个论点进行详细的描述，并将参与者典型的原始陈述补充上去；（6）辨别出相似的观点，提炼出主题概念；（7）将提炼好的主题交与受访者求证，以确保结果的准确性。

表1 患者基本信息

表2 医护人员基本信息

1.2.3 质量控制 患者访谈过程中，不可诱导式提问，更不可引起霍桑效应[17]。整个访谈过程氛围要融洽，与患者建立良好的信任关系。访谈中患者提出的问题，在访谈结束后给予解答，最终的研究结果将反馈给患者进行验证。医护人员访谈应选择临床工作空余时间，征得科室主任和护士长的同意，并消除参与者紧张的心理。研究者在访谈之前需参加质性研究培训，成绩合格方可进行。经过各位老师的同意后，小组会议全程录音，以保证阐述观点的完整性，保证大家畅所欲言，说出自己内心真实的想法。整个访谈过程应坚持“严格中立”的原则，研究结果的转化和撰写则需由相关领域的专家进行审核，对受到个人价值取向影响的不当表述进行修改，以保证研究结果不受自身主观因素所影响，使结果相对科学、合理和可信。

表3 参会人员信息

2 结果

对12例受访者的45个结果进行分析整理，得出4个有关大肠癌术后患者中医饮食知识需求的主题；对10名医护人员给出的37条有意义的结果分析整理，得出4个影响大肠癌术后患者中医饮食知识知晓情况的主题。

2.1 大肠癌术后患者中医饮食知识的知晓及需求情况

2.1.1 基础知识 饮食护理是中医护理最重要的内容之一。《素问·上古天真论》中记载：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”强调饮食是维持人生命活动必不可少的物质基础，健康合理的饮食习惯能够起到防病治病和延年益寿的功效。对大肠癌术后患者进行合理的中医饮食指导，有利于患者病情的恢复。部分患者表示对饮食宣教中提到的寒热温凉所对应的食物不清楚，还有部分患者认为饮食宣教中提到的食物性质如辛辣、油腻、刺激、寒凉、发物、荤腥等，日常生活中难以分清，要求宣教时具体告知，其他患者则认为中医饮食牵涉到很多中医专业理论，比如阴阳五行、辨证论治、体质分型等，因此希望在饮食宣教的同时，对中医饮食知识涉及的基础理论进行科普。

2.1.2 养生保健 《黄帝内经》一书中详细记载了各种有关饮食养生内容，从不同的民俗习惯到地区差异，从同病异食、异病同食到同一个人不同时期的饮食原则，被不同时代的医家应用、证实，流传至今[18]。部分患者认为中医饮食与中医养生关系密切，希望在宣教中有所涉及，其他患者提出中医饮食宣教时常忽略养生的相关知识，还有患者建议详细介绍生活中应该注意的饮食卫生习惯，还有患者希望饮食宣教内容中增加有关《黄帝内经》记载的中医饮食养生知识。

2.1.3 宜忌误区 张仲景在 《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》中提出：“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能为害。”就是说饮食适宜能促进健康，饮食不适会对身体不利。部分患者希望通过饮食宣教了解中医饮食宜忌的意义及具体内容，尤其是那些与大肠癌术后关系密切的内容，其他患者则希望依据患者不同的病情和体质分门别类进行饮食宣教。

2.1.4 常见食疗方 《中医食疗学》中讲：“食疗又称食治，是利用食物来影响机体各方面的功能，使其获得健康或愈疾防病的一种方法。”[19]中医认为食物具有与药物类似的功效，皆可治病防病调理身体。患者主要希望了解有关大肠癌术后的中医食疗方以及具体作用，并表示会根据需求进行选用，一些日常注重饮食养生的患者则希望在医院接受治疗时获得专业的饮食宣教，还有患者要求医护之间协作制定出适合不同大肠癌患者的饮食宣教方案，并表示希望了解一些食疗方的具体组成和作用。

2.2 影响大肠癌术后患者中医饮食知识知晓度的因素

2.2.1 宣教不足 部分患者表示几乎从未从护士那里得到过中医饮食知识，还有患者认为医护人员工作太忙，没空回答患者提出的饮食问题，其他患者则感觉中西医饮食宣教并无区别。部分医护人员表示知道饮食宣教的重要性，但临床工作中进行饮食宣教机会较少，往往只在出院小结中有相关内容；还有一些医护人员则认为患者多半比较熟悉中医饮食知识，不需要再次宣教；其他医护人员提出患者入院时，已经发放过饮食宣教的宣传文件，上面罗列了需要注意的饮食知识，日常工作中没有时间专门进行宣教。

2.2.2 知识欠缺 患者表示向护理人员咨询中医饮食的相关知识存在困难，而向医生咨询饮食知识较多。毕业于西医院校的护理人员提出，仅在入职培训时学习过中医护理知识，对中医护理和中医饮食的知识不熟悉；还有一些医护人员坦言临床工作繁忙，没时间温习中医饮食的理论知识，导致对知识的掌握不到位；其他医护人员提出中医饮食理论中关于辨证施膳的内容，在临床上可操作性较低。

2.2.3 负性认知 部分患者年龄过大，部分患者认为中医饮食理论内容太多太复杂，不利于患者记忆和应用，希望通过书面方式（如图文并茂的宣传册的形式）获取相关知识；少数患者直接表示对中医饮食理论的功效表示怀疑。医护人员方面，部分医护人员认为护患沟通缺乏，患者怀疑护理人员的知识水平，对饮食宣教内容半信半疑；其他医护人员则认为患者可以通过病友交流、网络媒体浏览以及科普书籍等了解到相关的饮食知识，不需要医护人员过多宣教。

2.2.4 专业性强 患者表示相关知识专业性强，希望宣教过程中加强解释说明。一些医护人员认为中医饮食理论涉及范围广，专业性强，不宜全部进行宣教，而且对辛辣、刺激、油腻、发物等概念的理解，也因人而异；其他医护人员则提出中医饮食的相关理论宣教，效果不及结合具体食物进行讲解。

3 讨论

3.1 改善教学理念，提高教学质量 在健康中国的大背景下，全民的健康素养也在不断提高，国家领导人对中医药文化的发展和传承给予高度重视，使得中医药的发展迎来了新的机遇和挑战。文化的传承离不开教育，教育的目的是为了更好地服务于临床和人民。通过本次调查发现，中医临床护理人员中医饮食知识储备不足，患者也没有得到理想的宣教，因此中医护理学课程的设置是否合理值得反思。登录各大中医院校的官方网站了解发现，绝大多数院校中医护理学的课时数为36学时，关于饮食护理的模块仅有2学时，教学目标是让学生了解和掌握中医护理理论和相关的护理技术，以便在临床中更好的应用。由于课时数相对较少[20]，加之繁重的工作压力，最终影响了护士对相关知识的储备和应用。建议院校学科带头人重新商讨应对之策的同时，也提醒医院管理者应加强对中医护理理论知识的培训，完善考核制度，提高中医临床护士的能力，使之在宣教方面能够游刃有余，得心应手。

3.2 完善管理制度，增强护理人员信心 有研究显示，目前护理人员已经不能满足患者对中医护理的需求，这与中医护理质量评价体制不完善息息相关。目前中医护理处于一种被动管理状态，与本次的调查结果不谋而合[21]。从中医护理的入院培训、定期考核到流程规范，每一个流程都需要管理者深思熟虑。另外，护理人员的排班制度也应作调整，应当减轻临床中不必要的程序，将时间归还给护理人员，使得他们与患者接触的机会增多，同时也可有自己的学习提升空间，当知识储备达标，护患之间沟通就不会再出现需不受用的现象。

3.3 组建科研团队，实时宣教更新 好的科研团队可以不断地完善和解决科室中出现的问题，通过对临床中遇到的问题及时进行收集、整理、汇总，通过团队协作的力量进行资料的收集整理，得出最佳解决方案，以服务于临床患者。从患者中医饮食需求相关的方方面面入手，进行针对性梳理和解答，将晦涩难懂的中医术语通俗易懂化，纠正患者饮食宜忌的误区；同时与医生沟通合作，总结出更加简便实用的食疗方；编书成册，每次宣教的同时收集新的问题，不断更新附页，最终形成科室有关大肠癌的饮食宣教文化，供临床应用。

4 结语

饮食宣教是护理工作中的重点和难点，也是临床中很容易被淡化的一项护理工作。饮食宣教对于提高患者对饮食重要性的认识、掌握饮食原则、改变不良饮食习惯、提高饮食依从性具有重要意义，患者中医饮食知识知晓情况也从侧面反映了中医护理人员饮食宣教的效果。本研究的目的是了解大肠癌术后患者对中医饮食知识的知晓和需求情况，以期为相关问卷的编制提供一定的参考依据。本研究采用质性研究的方法，分析提炼相关主题，并对目前存在的问题提出了建议。目前临床上已经根据本研究的结果构建新的饮食宣教方案，并已完成问卷的编制，后续将会在临床中展开调查，详细评估大肠癌术后患者中医饮食知晓和需求的情况，并分析其影响因素。因研究样本的局限性、研究者文化背景以及地区差异，导致研究结果难以全面反映目前的整体水平。在今后的研究中，将组建一支多元化的科研团队，增加样本量并拓宽调查范围，以更全面地了解中医饮食宣教存在的问题，为提升肿瘤患者的中医护理工作提供依据和基础。