上海市境外输入性儿童新型冠状病毒感染38例病例系列报告

蔡洁皓 夏爱梅 王相诗 曾 玫 王佳丽 田 鹤 常海岭 张进强 魏仲秋 李晶晶 陆效笑 王建设 朱启鎔 葛艳玲 赵 隽

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续报道的2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)病例引起了国内外广泛关注[1-3]。国际病毒分类委员会将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2号 (SARS-CoV-2)[4]，WHO宣布COVID-19疫情升级为全球大流行。自2020年3月16日，我国本土疫情流行基本控制[5]，境外疫情日益严峻，输入病例成为国内病例增长的主要来源。上海作为全球国际化大都市,一直是中国最大的出入境口岸，截止到2020年4月17日24时，上海共收治289例境外输入SARS-CoV-2感染病例，占上海自疫情爆发以来收治SARS-CoV-2感染病例的46%[6]，防范境外输入SARS-CoV-2感染成为新形势下防治的工作重点。本文总结上海市收治的境外输入儿童SARS-CoV-2感染病例的流行病学和临床特征。

1 方法

1.1 诊断及分型 参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第7版)》[7]以及儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议(试行第1版)[8]，临床类型分为无症状、轻型、普通型肺炎、重型肺炎和危重型。普通型包括亚临床型，即无任何临床症状和体征，但胸部CT发现有肺部病变。

1.2 SARS-CoV-2核酸检测 标本：鼻咽拭子或咽拭子，间隔24 h的2次采样，标本送上海市疾病预防控制中心(CDC)参比实验室，行实时荧光定量反转录-PCR检测，检测试剂盒为国家CDC指定认证的商品化试剂盒，阳性和阴性结果判定根据试剂盒说明。

入境上海机场海关时常规行鼻咽拭子或咽拭子SARS-CoV-2核酸检测，入境人员完成标本采集后从机场转至集中隔离观察点隔离2周。复旦大学附属儿科医院(我院)为上海市儿童SARS-CoV-2感染唯一指定收治医院。

1.3 纳入标准 2020年3月14日至2020年4月8日核酸检测阳性的18岁以下儿童并从集中隔离点直接转入我院负压隔离病房观察和治疗的患儿。

1.4 资料采集 收集病例的人口学信息，流行病学史(包括有无聚集性发病：2周内在小范围如家庭、学校班级等场所出现≥2例的发热或呼吸道症状的病例[8])，入院时症状、体征和实验室检查结果，至少包括入院时和病程中的影像学检查和复查，治疗(包括对症治疗及抗病毒治疗[9])，出院时转归(2次核酸检测结果)。

1.5 分组 根据文献[7-8]将无症状、轻型归为非肺炎组，将普通型肺炎、重型肺炎和危重型归为肺炎组。

1.6 统计学分析 采用STATA 10.0软件进行统计学分析。符合正态的计量资料采用xˉ±s, 组间比较采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；偏态分布数据用 P50(P25,P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney 秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本文纳入境外输入儿童SARS-CoV-2感染病例38例，男22例(57.9%)，女16例；年龄2.3～17(中位数14.5)岁，其中≤6岁3例，～12岁11例，～16岁19例，>16岁5例。非肺炎组24例(63.2%)，其中无症状感染16例(42.1%)，轻型8例，平均年龄为 (13.3 ±3.7)岁；肺炎组14例(36.8%)均为普通型肺炎，其中5例为亚临床型，平均年龄为(12.4±4.8)岁。两组平均年龄差异无统计学意义 (t=-0.61，P=0.545)。

2.2 流行病学特点 38例SARS-CoV-2感染儿童中，中国公民20例(52.6%)。来自欧洲27例(71.1%)，其中英国11例，意大利5例，法国4例，西班牙3例，瑞士2例，瑞典和德国各1例；来自美洲9例(23.7%)，其中美国8例，加拿大1例；来自亚洲菲律宾1例(2.6%)。

26例(68.4%)无明确SARS-CoV-2感染病例接触史或者聚集发病。12例有明确的聚集性发病史：其中7例在接触有COVID-19症状家庭成员后感染，5例在接触有COVID-19症状学生宿舍同学后感染。

2.4 实验室检查结果 WBC、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数降低分别为4、2和8例、升高各1例，12例血沉高于正常值上限。表1显示，肺炎组和非肺炎组仅PCT和IL-6水平差异有统计学意义。

表1 SARS-CoV-2感染肺炎组与非肺炎组的实验室检查结果比较

2.5 肺部影像学特征 34例接受胸部CT检查，4例接受胸部X线检查。14例肺部有局部肺炎病灶，可见小结节磨玻璃影或者斑片状磨玻璃影；病灶在右肺和左肺分别为6例和5例，病灶累及双肺3例；1例可见弥漫性病灶，双肺部分实变，未见“白肺”、胸腔积液和气胸征象。2例患儿家属因担心辐射影响等因素不同意复查胸部影像学检查，36例均在病程中复查胸部CT或X线胸片，其中14例入院时无症状病例复查无明显异常，5例亚临床型肺炎病例提示好转。

2.6 治疗与转归 38例平均住院18.5±3.4(8～31)d。32例未使用抗病毒药物。6例入院后使用羟氯喹治疗，其中5例使用1～2 d无发热和咳嗽加重停用。经对症治疗，临床症状好转，且采样时间至少间隔24 h的连续2次鼻咽拭子核酸检测阴性。

2.7 典型病例 17岁，男，因“发热8 d”入我院。中国籍，从美国抵沪， 否认COVID-19接触史及聚集性发病病史。反复发热，体温最高38.9 ℃，病初无咳嗽，1周左右出现咳嗽，予盐酸氨溴索静滴等治疗，后行2次胸部CT显示肺炎进展，病灶明显增多(图1A、B)，予加用羟氯喹治疗，当晚体温正常，咳嗽逐渐减轻并缓解，复查胸部CT示病灶吸收(图1C)。应用羟氯喹6 d后复查肝功能AST 110 U·L-1，ALT 59 U·L-1，停用羟氯喹并予保肝治疗后复查好转。病程中患儿CD4+T淋巴细胞计数明显降低，最低达220.39·μL-1，治疗后复查恢复正常。患儿住院20 d后好转出院。

图1 新型冠状病毒肺炎患儿病程中胸部CT影像对比

3 讨论

本文通过对38例输入性儿童SARS-CoV-2感染病例分析，发现无症状SARS-CoV-2感染在儿童中是常见的，42.1%的输入性儿童病例为无症状感染。目前国内外的流行病学研究数据已明确无症状感染者具有传染性[10-12]，由于无症状感染的隐匿性，及时采取隔离以有效阻断和限制继发传播难度很大。因此，我国当前对于境外入境者全部在机场海关进行SARS-CoV-2感染的筛查和严格检疫，对于我国阻断本土病例流行或聚集疫情发生是非常必要的防控措施。

本文境外输入性儿童SARS-CoV-2感染病例中，除1例来自菲律宾外均来自欧美国家，英国(10例)和美国(8例)是输入病例中最多的2个国家。输入病例的年龄中位数为14.5岁，35例(92.1%)为学生，高于美国报告的2 572例儿童病例年龄分布(中位数为11岁，32%为15～17岁青少年，27%为10～14岁青少年)[13]。不同于国外报告年龄分布，国内报告的2 143例儿童病例(包括临床诊断和确诊病例)中，年龄中位数为7岁，731例确诊病例中，53.9%为≤10岁儿童，46.1%为青少年[14]。境内外儿童年龄的差异主要与流行背景和程度不同有关。境外很多国家疫情在社区播散，无明确病例接触史的感染病例多，可以解释更多大年龄儿童被感染[13]。国内除武汉和湖北其他重点疫区外，其他省市没有出现社区流行，而只是湖北输入病例、聚集病例和散发病例，儿童病例大多有流行病学暴露史，武汉市儿童病例90%以上有明确流行病学暴露史，几乎都是家庭内暴露[15]。另外，国内疫情流行时对于疑似病例的筛查标准较高，需要达到流行病学史和临床疑似病毒性肺炎，因此在武汉以及湖北其他高发地区，有可能轻症、无症状病例以及社区散发病例被忽视和漏诊。输入病例的聚集病例除了家庭内聚集外，还存在学校宿舍内聚集病例，因此，在大流行时期，学校关闭和学生居家是防控疫情在校园和社区扩散的必要措施。

本文38例SARS-CoV-2感染儿童临床表现较轻微，咳嗽发生率为28.9%，发热发生率18.4%，明显低于国内外报道儿童病例发热(42%～76%)及咳嗽(48%～54%)[7, 13, 15]发生率，与输入病例中无症状患儿比例高有关，很多患儿是在入境筛查时才明确感染，提示输入病例感染隐匿，加强筛查是有必要的。

儿童SARS-CoV-2感染病例的实验室指标无明显特异性，少数非重症病例发生一过性WBC减少和淋巴细胞减少，虽然PCT在肺炎组和非肺炎组差异有统计学意义，但38例患儿PCT检测值均在正常范围。成人COVID-19病例系列报道中，3.7%的轻症病例中有PCT升高(>0.5 ng·mL-1)，而重症病例则高达13.7%[16]。除此之外，低白蛋白血症，高CRP，CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数下降，这些指标均提示患者可能存在重症化倾向[17]。本文无重症病例，仅有1例典型病例影像学相对较重而且发热时间超过1周的普通型肺炎病例，在急性期CD4+T淋巴细胞计数降低，在病情恢复后，CD4+升至正常。目前对于儿童重症COVID-19的认识有限，武汉报道8例重症病例只有1例PCT>0.5 ng·mL-1，无患儿CD4+T淋巴细胞比例降低[18]，后续仍需要积累更多儿科病例来进一步明确PCT及CD4+T淋巴细胞计数和儿童重症病例的关系。

本文所有亚临床型肺炎和无症状感染患儿在确诊1周后复查胸部影像学均无明显异常，其中2例拒绝复查胸部影像学的无症状患儿在病程中也无症状反复，因此，对于临床稳定病例，不需要密切胸部CT随访。本文病例未接受特殊抗病毒药物治疗，病情恢复顺利，虽然5例用羟氯喹治疗，但是疗程1～2 d，不能评价其效果，另外1例患儿在发热8 d时用羟氯喹，当天体温降至正常，并不提示羟氯喹有效，而且该病例使用羟氯喹治疗6 d后出现轻度肝酶升高，需要注意引起肝损伤不良反应的可能。

目前尚无有效证据显示抗病毒药物以及免疫调节剂治疗SARS-CoV-2感染的特异疗效[19]，基于儿童SARS-CoV-2感染/肺炎疑似和确诊病例快速筛查和临床实践指南[9]以及病例的治疗转归，非重症病例行羟氯喹等抗病毒治疗非必要。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。