新生儿医源性皮肤损伤的评估要点和预见性护理的专家共识

新生儿医源性皮肤损伤的评估要点和预见性护理的专家共识工作组

海峡两岸医药卫生交流协会第一届新生儿专业委员会新生儿护理与护理管理学组

成熟的皮肤屏障能最大程度地减少液体和电解质的流失，防止感染及有毒物质的吸收并支持体温调节。妊娠24周后，胎儿皮肤呈现红色、皱纹、发亮和透明的状态，角质层只有1或2层，皮肤弹性纤维稀疏，真皮和表皮的连接较弱，半桥粒和固着性原纤维很少[1-3]。这些因素均会导致新生儿尤其是早产儿的皮肤生理异常，包括表皮水分流失增加、微生物的入侵以及潜在毒素的吸收，一旦皮肤损伤，易发生感染和败血症，轻则导致永久性瘢痕和功能异常，重则死亡[4]。国内和国外新生儿医源性皮肤损伤的发生率分别为15.1%[5]和16.5%[6]。有研究报告，胎龄<30周或出生体重<1 500 g的新生儿发生鼻部破损的风险最高，发生率20%～100%[7]。因此，制定《新生儿医源性皮肤损伤的评估要点与预见性护理的专家共识》(简称：共识)，可为新生儿科护士提供直接参考的预防方法，做到预见性护理，同时可根据新生儿的出生体重、疾病严重程度进行针对性的护理，保证新生儿皮肤的完整性。

1 共识的产生过程

1.1 专家组和工作组 专家组：NICU工作年限3～30(平均14.9)年的护士，名单见文后附录。工作组：复旦大学附属儿科医院护理部(胡晓静、杨童玲、吕天婵、季福婷、李丽玲、王丽、袁皓)和临床指南制作和评价中心(张崇凡、王瑞)。

1.2 共识启动 2019年10月15日。在上海召开了共识面对面启动会，①就共识的方法进行培训；②讨论并形成了共识总体要关注的8个维度，即医源性皮肤损伤的评估工具、沐浴、尿布皮炎、医用粘胶相关皮肤损伤(MARSI)、医疗器械相关压力性损伤(MDRPI)、外科术后和造口相关皮肤损伤、静脉外渗、中心静脉留置；③建立了共识微信群。

1.3 利益冲突声明 专家组成员基于对共识话题感兴趣，愿意接受工作组的邀请，参加共识推荐意见的讨论，并签署书面利益冲突声明。在参加共识讨论和形成推荐意见环节中表达的观点，①与共识中可能涉及的产品及其相关公司不存在利益冲突；②不受任何学术派别的影响；③在充分讨论基础上愿意考虑向多数专家的共识做出妥协。

1.4 文献准备 ～2020 年4月 9日。根据8个维度专家组分别建立8个综述组撰写相关综述，共检索到65篇与新生儿医源性皮肤损伤相关的综述、论著、指南和共识文献，追溯65篇的重要参考文献206篇。工作组系统地阅读了这些文献，并汇总了8个综述的内容，编写了共识综述的基础文件(共识第1稿)。

1.5 建立共识维度和条目 ～2020 年5月 7日。工作组集中讨论了共识第1稿，形成8个维度29个条目和55个子条目为共识第2稿，以此函审和基于函审问题的微信群讨论。

1.6 函审征求意见 第1～3轮函审(2020年5月18～20日，5月30日至6月1日，6月14～15日)，每轮向专家组专家发函审，均得到回复，工作组部分成员基于每轮函审(包括微信群讨论)提出的修改意见整理共识第3～5稿，3轮提出的修改意见从80、36、2条递减，支持意见从1 654、1 724、1 756条递增。

1.7 共识撰稿 2020年6月16日～30日，基于3轮函审达成一致结果，工作组中没有参与共识第1～5稿的成员，根据共识第5稿提炼和归纳形成共识第6稿，供工作组集体讨论，并再次征求专家组意见。

2 相关概念

2.1 医源性皮肤损伤 参考文献[8，9]，工作组给出定义如下：新生儿住院期间有创性的操作、药物输入和固定粘胶移除等，期望诊断与治疗效果的同时可能伴随与皮肤疾病无关的皮肤损伤风险。

2.2 尿布皮炎 也称尿布疹。常见于新生儿尿布或纸尿裤覆盖区域的刺激性接触性皮炎，通常发生于直接接触尿布或纸尿裤的皮肤表面，由尿液、粪便的长时间刺激或肥皂、清洗液的残留所致[10]。

2.3 MARSI 医用粘胶被移除后，皮肤出现持续>30 min的红斑，伴或不伴水泡、糜烂，或撕裂等皮肤异常[11]。

2.4 MDRPI 为了诊断和治疗而有计划地使用医疗器械，由于体外医疗器械产生压力而造成皮肤和/或皮下组织(包括黏膜)的局部损伤[12]。

2.5 药物外渗 输液过程中由于多种原因致使输入的药液或液体渗出、外渗至正常血管通路以外的周围组织中。表现为肢体肿胀、发白，局部皮肤损伤、坏死，渗漏导致皮下组织钙化等[10]。

2.6 清洁切口 无炎症；手术未进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道，完全缝合的切口或只在需要时放置闭合式引流的切口[13]。

2.7 清洁污染切口 通过腔道与外界相通的组织或器官的择期手术切口，手术涉及消化道、呼吸道、泌尿生殖道，但无内容物溢出的切口[13]。

2.8 污染切口 完全暴露或较长时间暴露于外界的组织或器官的手术切口，手术过程中有空腔器官内容物溢出污染的切口；手术时患儿为急性炎症期但无脓性分泌物的切口[13]。

3 医源性皮肤损伤评估要点

3.1 评估频率 至少每天或每班从头到脚全面评估皮肤[14]。识别常见、短暂的良性皮肤状况(粟粒疹、红斑)是评估的基本要求。

3.2 评估工具 工作组向专家组提供了5个评估工具：①新生儿皮肤风险评估量表[15](NSRAS)，②新生儿皮肤状况评分表[16](NSCS)，③新生儿/婴儿Braden-Q量表[17]，④新生儿皮肤组织活力风险评估工具[18]，⑤MARSI风险评估量表[19]。专家组推荐新生儿/婴儿Braden-Q量表作为新生儿的皮肤风险的评估工具。

3.3 危险因素评估 可能包括但不限于以下内容：早产儿；皮肤环境；水肿；脱水；使用升压药；临床需要使用各种导管及其装置(鼻胃管或口胃管、血管通路及其装置、无创正压通气、高频通气)；手术伤口或胃肠造口；血氧饱和度探头；心电监护，长程脑电图监测[14,16,20]；去除黏性物质；局部温度高(如：经皮检测CO2的探头、氧饱和度探头、辐射)；亚低温冰毯；摩擦(皮肤与织物或暖箱、光疗箱的有机玻璃之间的摩擦)；尿布接触；长时间体位固定；感染等[14]。

4 预见性皮肤护理的目标和环境要求

4.1 皮肤护理的目标[14]①维持皮肤的完整性，即确保完整的皮肤屏障功能，尽量最小化各类医疗操作刺激，以减少显性或隐性的皮肤损伤；②加速皮肤成熟的速度。

4.2 环境要求 新生儿室的环境温度为24～26 ℃，湿度55%～65%[14]。早产儿需要使用具有控温、控湿功能的暖箱。体重<1 500 g的早产儿出生后10 min内开始用塑料袋包裹，防止体温过低[21]。

5 沐浴预见性护理要点

5.1 正常新生儿沐浴 ①新生儿沐浴会导致体温过低、呼吸窘迫、生命体征不稳定、耗氧量增加等，生后6 h内不沐浴[14,22]，第1次沐浴应在温度和心肺状况保持稳定2～4 h后；②盆浴沐浴[23]，将婴儿不包括头、颈部的整个身体放入清水中，如果皮肤破裂，应使用无菌水；③沐浴时环境温度26～28 ℃；④水温计监测水温并维持38～40 ℃；⑤新生儿出生时皮肤的pH值接近中性，并在生命的最初几天变为酸性(pH 5.4～5.9)[24]，即“酸膜”，使用pH 5.5的沐浴液比清水能更有效地防止水分流失；⑥2 d沐浴1次，特殊情况下可增加或减少沐浴频次；⑦每次沐浴5～10 min[14]。

无证据表明推迟到脐带脱落沐浴可防止脐带感染或加速脐带干燥的时间[23,25]。

5.2 早产儿擦浴和沐浴 ①体重<2 000 g但生命体征平稳的早产儿可选择擦浴；②早产儿的擦浴和沐浴有条件时尽量选择无菌水，无条件可选择清水，早产儿要花几周的时间才能形成“酸膜”，忌用pH偏碱性的肥皂等清洁剂擦浴和沐浴[26]。

5.3 去除胎脂 胎脂具有重要的作用，如水合、温度调节、保护皮肤免于细菌感染和促进伤口愈合。出生后6 h内(第1次沐浴前)无特殊原因不必刻意去除胎脂[14，22]。

6 尿布皮炎预见性护理要点

6.1 保持臀部皮肤清洁和干爽 ①每次换尿布时清洁臀部皮肤，用柔软的布蘸清洁的温水或用不含酒精和洗涤剂的湿巾清洁[27]；②换尿布时要确认臀部皮肤干爽，每1～3 h更换1次高吸收性尿布或按需更换；③臀部表面如有干燥的粪便，用湿纸巾难以擦除时，可用中性洁肤液清洗皮肤表面[28]；④可以根据条件选择性使用液体敷料、润肤剂、软膏类的具有屏障作用的护肤产品[27]；⑤腹泻增加了粪便和尿液与皮肤接触的频率和时间，因此，一方面要查找大便异常的病因并治疗，另一方面按需或每小时更换尿布，并进行臀部皮肤清洗，保持干爽。

6.2 促进皮肤成熟 葵花籽油有促进角质层成熟和改善皮肤屏障功能的作用[29]。

7 MARSI的预见性护理要点

医用粘胶的使用会造成潜在的皮肤损伤，适时和正确选择评估工具对预见性防止医用粘胶造成潜在的皮肤损伤有益处。

7.1 选择医用粘胶 根据预期用途、解剖位置和皮肤环境选择医用粘胶产品[14]。如：血管通路固定选择透明的聚乙烯敷料[30]；面部使用医用粘胶时，与标准丙烯酸酯粘胶产品相比，适宜选择含有硅酮的粘胶产品[31]；水肿的皮肤环境选择延展性好的粘胶产品[30]。避免使用黏附力过强的粘胶产品。

7.2 医用粘胶使用前 保持皮肤清洁和干爽；选择不含酒精的皮肤隔离保护剂，在皮肤和敷贴之间形成一层保护面，减少MARSI的风险；固定各种导管和插管前使用水胶体敷料贴于固定部位[32]；体重<1 500 g的早产儿血管通路建立后、使用聚乙烯透明敷贴前，有条件时应在皮肤表面涂无菌皮肤保护膜[32]。

7.3 医用粘胶的粘贴原则 ①无张力粘贴法；②顺着皮肤的纹理粘贴；③需要在关节附近粘贴时，关节屈伸不受限[28]。

7.4 去除医用粘胶的方法 采用180°平行去除敷贴、胶布、水胶体敷料[33]。有条件可考虑使用医用粘胶去除剂，持续湿润粘贴区域皮肤表面，以最大限度减轻患儿疼痛感，减少由移除粘胶所导致的皮肤损伤[34]。

8 MDRPI的预见性护理要点

各种探头和管路固定处常是新生儿发生MDRPI需要预见性护理的关注部位。

MDRPI原则上可以通过以下措施预防：①选择合适的器械尺寸和危害较小的材料，②定期评估器械下方和边缘的皮肤，③定期重新放置使用设备，④使用材料保护设备下方的皮肤等[35]。

8.1 胃管 ①可经鼻或经口置入胃管；②不影响通气情况下尽量选择经鼻胃管，考虑利于经口喂养情况下尽量选择经鼻胃管；③经鼻置入胃管时，选择的胃管管径应适合新生儿鼻孔大小，胃管与鼻孔内黏膜间留有间隙；④如图1A所示，固定胃管时使用水胶体敷料垫在胃管下，避免胶布直接固定于新生儿皮肤表面[36]；⑤每次置入胃管时确保不对鼻或口周皮肤形成潜在的压迫风险；⑥按照胃管厂家的使用说明进行更换，一般胃管每3～5 d更换1次；⑦每次更换胃管时应更改胃管固定的位置[37]。

8.2 无创呼吸支持 ①行无创通气时，首先准备无创呼吸支持头帽鼻塞套包，根据标准测量工具测量头围及鼻部大小，并选择与其型号匹配的帽子及鼻塞或鼻罩[7]；②鼻部、人中及面部两颊贴水胶体敷料[7，32]；③帽子前沿盖在眉毛上方，并包住双耳及全部后脑勺；④帽子佩戴于正中位置，固定架位于头正中位；⑤图1B所示，发生器2根细管正确卡在固定架内，固定架贴片扣在排气螺纹管上，固定松紧适宜；⑥鼻塞与鼻孔内黏膜留有间隙[38]，避免将鼻塞的壶腹部全部塞入鼻腔；⑦鼻罩与鼻塞交替使用，特别是出生体重<1 500 g的早产儿[7]；⑧每2～4 h取下鼻塞或鼻罩，用润肤油按摩鼻部皮肤。

8.3 气管插管 ①气管插管分为经鼻和经口气管插管，有条件宜选择经口气管插管；②每4～6 h评估气管插管下方及周围皮肤的完整性、皮肤颜色和皮肤张力[39]，出生体重和胎龄越小，越容易发生医源性皮肤损伤，可缩短评估间隔时间[5]；③经鼻气管插管固定前可用水胶体敷料或泡沫敷料贴于鼻部，固定经鼻气管插管胶布时，注意气管插管连接端位置方向朝向下肢，避免气管插管上翘而压迫鼻部，呼吸机应放置于暖箱外靠近患儿脚部的位置[40]；④有条件可使用气管插管固定支架固定经口气管插管，降低气管插管对口唇部的压力，并提高气管插管末端位置的稳定性[41]。

8.4 气管切开 ①泡沫敷料可使外套管与皮肤不直接接触，并吸收气管分泌物的浸渍；②如图1C所示，在泡沫敷料一边剪开至中心位置，沿中心点剪一个小三角形，便于安置外套管；③使用柔软有弹性的固定带固定气管切开的外套管[40]；④每2～4 h检查气管切开处周围及颈部的皮肤[40]。

8.5 引流管[42]①泡沫敷料使引流管与皮肤不直接接触，并吸收引流管分泌物的浸渍；②在泡沫敷料一边剪开至中心位置，沿中心点剪一小三角形，便于安置引流管；③如图1D所示，引流管在皮肤的出口处周围用泡沫敷料进行皮肤的保护，再用弹性柔棉宽胶带将引流管固定于泡沫敷料上。

图1 常见导管的预防医源性皮肤损伤的固定方法

8.6 血管通路 ①固定血管通路导管时，有条件可用无菌皮肤保护膜涂抹于皮肤表面进行保护[43]；②采用无张力粘贴法行血管通路导管固定[44]；③外周静脉留置针的肝素帽或无针输液接头处下方需垫水胶体敷料防止压力性损伤[35，36]。

8.7 经皮血氧饱和度探头[45]在手掌或脚掌，有条件时选择一次性经皮血氧饱和度探头(配有海绵垫或不损伤皮肤的布类材质绑带)监测血氧饱和度，每2～4 h更换位置；当经皮血氧饱和度探头外露金属导丝或有损坏时应立即更换。

8.8 双面光疗箱 进行光疗时的足后跟、肘部等部位需要用泡沫敷料或者水胶体敷料进行保护，防止蹭伤。

9 外科术后伤口、造口相关皮肤损伤的预见性护理要点

9.1 外科术后伤口 ①伤口评估与观察[13]：术后3～5 d内每4～6 h(换尿布和交接班时)观察伤口敷料有无渗血或血肿、渗液或异味；当伤口分泌物多或伤口有红肿时，需增加伤口观察的频次。②伤口护理[13]：应严格遵循无菌操作原则；患儿术后苏醒后，呈上半身抬高15～30°的体位，尽可能予侧卧位及屈曲位，可使用安抚奶嘴或给予鸟巢包裹避免患儿哭吵，以降低腹部张力，减轻疼痛。

清洁切口：一般于术后2～3 d打开敷料(可选择无菌纱布、水胶体敷料或泡沫敷料)，消毒切口后，更换敷料重新包扎，如无异常情况，至术后7 d左右再更换敷料。

清洁污染切口：术后2～3 d打开敷料，伤口分泌物多，敷料潮湿时需立即更换，此后每隔2 d清洗切口并更换敷料重新包扎，直至伤口愈合。

污染切口：术后第1 d开始更换敷料，更换次数根据切口分泌物来决定，保证敷料不湿透为宜。

需要预防感染时，内敷料可预防性使用含银敷料，外敷料选择无菌纱布。如果患儿伤口皮损面积较大，渗出多，建议使用负压引流装置。保证营养的供给，及时纠正低蛋白血症，既是治疗，也是术后伤口相关皮肤损伤的预见性护理的选项。

9.2 外科造口

9.2.1 造口袋更换流程 ①建议使用粘胶去除喷剂对固定造口袋敷料喷洒，然后轻柔地从上到下移去旧的造口袋；②生理盐水清洁造口及其周围皮肤；③测量造口大小并裁剪底盘开口，底盘开口比造口大1～2 mm[46]；④将造口护肤粉均匀涂洒在造口周围皮肤上，将多余的浮粉扫去；⑤造口周围皮肤上涂擦/喷皮肤保护膜(注意用棉签遮挡造口)；⑥待干燥后，可在造口周围涂抹防漏膏，防漏膏宽度不超过0.5 cm，避免防漏膏使用过多影响造口袋的粘贴[47]；⑦以造口为中心由内向外粘贴造口袋，手指沿着底盘由内至外圈按压底盘，使之更好的贴紧皮肤；⑧粘贴后再以空心手掌捂住温热底盘1～3 min[46]。

9.2.2 造口袋更换时间 一件式造口袋原则上3 d更换1次，造口袋有渗漏需及时更换[46]。

10 静脉外渗的预见性护理要点

临床上发生中心静脉外渗事件少见，外周静脉外渗常见。①选择粗直的静脉进行穿刺置管[10，48]；②血管位置：尽量避免将血管通路装置放置在难以固定的区域，例如关节处[10，48]；③药物理化性质：外周静脉血管通路应使用尽可能接近生理渗透浓度的药物；静脉营养液的糖浓度应≤12.5%，渗透浓度<900 mOsm·L-1，药物pH值5～9[31]；④留置时间：当出现滴速减慢或不滴、局部有渗出、穿刺点周围皮肤有发红等临床指征时需更换[31]。

11 中心静脉留置的预见性护理要点[10，48]

开展新生儿中心静脉置管的医院或科室应成立中心静脉置管小组，由经过专业培训、具有穿刺资质的医护人员组成，并建立中心静脉置管规范化操作和维护流程。

11.1 静脉炎预见性护理要点 ①在中心静脉置管部位上方皮肤、沿血管走向贴水胶体敷料；②使用静脉输液过滤器。含脂肪乳剂的药液输注使用1.2 μm孔径的静脉输液过滤器，不含脂肪乳剂的药液输注使用0.2 μm孔径的静脉输液过滤器[31]。

11.2 皮肤损伤预见性护理要点 ①粘贴敷贴前，充分待干，有条件时使用无菌保护膜保护皮肤[44]；②按需更换敷贴，避免频繁更换而损伤皮肤；③更换敷贴时，用生理盐水棉签浸湿敷贴后，由四周向中心缓慢轻柔揭开[34]。