桃红四物汤合黄连温胆汤治疗失眠症

孙贤 刘际石

【摘 要】 失眠症是现代人群较为常见的影响人们学习、工作、生活的一种慢性疾病。其中以老年人较多，随着年纪增长，肾阴以及肾阳逐渐虚衰，阴阳两虚，造成阴不入阳出现失眠，因此治疗要以滋阴补阳为原则，阴阳平衡则诸症自除。

【关键词】 失眠 桃红四物汤 黄连温胆汤

患者：宋某，男，74岁。2013年4月9日初诊。

舌脉：舌质红，苔黄厚，脉弦滑。

主诉：焦虑伴失眠10年，加重1周。

现病史：患者于10年前因情绪不畅，劳累，睡眠差于当地医院就诊，确诊为“焦虑证”，后未规律用药，症状持续存在。患者于1周前因情绪原因症状加重，白昼症状较轻，夜间易心烦、心悸、自言自语，双下肢烦躁，伴尾椎骨、八髎穴处麻烦，影响睡眠，难以入睡，患者平素畏热、易劳累、情绪不畅，饮食可，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

西医诊断：1.失眠2.焦虑症

中医诊断：不寐

辨证：阴阳两虚，湿邪内阻

治则：滋阴补阳，清热利湿

方药：川芎 10g 金樱子 15g 化橘红 10g 红花 10g 清半夏 10g 茯神 15g 麸炒枳实 10g 竹茹 10g 浮小麦 30g 炙甘草 10g 木瓜 20g 牛膝 10g 黄柏 6g 黄连 6g       白芍 15g 猪苓 10g 泽泻 10g 白术 10g 桂枝 6g 炒桃仁 10g。水煎服，日一剂，共7付。

二诊2013年4月16日

患者夜间下肢烦躁稍好转，睡眠质量稍微好转，脉弦滑，微黄。说明下焦湿热好转，但虚烦不眠仍在加重滋阴之品。上一方加鳖甲10g，白术10g，水煎服，日一剂，共10剂。

三诊2013年4月26日

患者服药后仍有夜间心烦，失眠，下肢烦躁好转，八髎穴处麻烦，二便正常，脉弦滑苔跟黄厚，舌淡红。患者睡眠差，且八髎穴位肾所主，考虑患者为阳虚，阳不入阴，导致失眠，故加重温阳之品，加生姜3片，红枣5个为引。水煎服，日一剂，共10剂。

四诊 2013年4月26日

患者服药后诸症好转，失眠、夜间心烦、下肢烦躁均好转，继续原方服用。水煎服，日一剂，共10剂。

按语：中医中论述睡眠的生理现象主要有三种学说，包括阴阳学说、卫气运行学说、神主学说。其中阴阳学说获得大多数认同，机体从入睡到觉醒的生理活动，主要依赖于人体的阴阳消长及出入变化。自然界的阴阳变化，具有昼夜节律变化，人体阴阳消长也是如此。《素问· 金匮真言论》中论述到：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也;日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也;合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也;鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”天地阴阳的盛衰消长是有其固定的节律的。人与自然是相互呼应的，故人体的阳气也有其固定的消长出入。平旦，人体阳气随外界陽气的生发由里外出，机体开始一天的活动;中午，人体阳气达到鼎盛;黄昏，阳气逐渐开始下降;到了夜晚则阳气潜藏于人体内部，则进入睡眠状态。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。《灵枢·口问》篇说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”阴主静，阳主动;阳气衰，阴气盛，人体进入睡眠状态;阳气盛，阴气衰，机体则觉醒。睡眠的卫气运行学说包括于阴阳学说之内，阴阳学说中阳气消长出入，指的就是卫气。卫气运行于阳经而醒觉，运行于阴经及五脏则机体进入睡眠状态。睡眠的神主学说认为，人体的进入睡眠状态及觉醒由神的活动来主宰。张景岳所说：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”中医睡眠的三个学说，相互渗透，构成了中医睡眠的理论体系其中阴阳学说是总原则，说明了睡眠与清醒的基本原理;卫气运行学说是阴阳学说的详细理论，揭示了睡眠的运动变化的根本;而神主学说则突出了中医的整体睡眠观，提示睡眠是人体的生命活动形式。

不寐是指机体不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻则入睡困难，或睡而不酣，时寐时醒，或者醒后难以再次入睡，重则夜不能寐，影响人们的正常工作、学习、生活及健康。其病因病机为饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过得及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而导致不寐。不寐的病因虽多，但其总得病理变为阴阳失交，多为阴虚不能纳阳或阳胜不得入于阴。其病位为心，与肝、脾、肾密切相关。

本病患者为古稀之年，八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。则齿发去。患者年高，肾阴及肾阳逐渐亏虚，阴阳失衡进而出现不寐。清代《冯氏锦囊 卷十二》指出“老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”，“故不寐、健忘两证，虽似心病，实由肾虚也”[1]。《内经》曰不寐的病机为“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之精气相博，其硬气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”[2]。患者夜间心烦不得眠为阴虚，虚烦内扰所致;患者下肢烦躁，脾主四肢，八髎穴为肾所主，结合患者年高判断患者为脾肾阳虚，患者阳气渐虚导致阳气难以入阴则见失眠。患者下肢烦躁夜间较重一则为阳虚，二则为淤血或痰浊，三为湿热阻于下焦。阳气具有温煦推动之功，患者年高阳气渐虚，无力推动气血津液运行化湿，湿邪久之聚于下焦则郁而成热则出现下肢烦躁夜间较甚。故该患者总得病机为阴阳两虚，下焦湿热证。方选桃红四物汤和黄连温胆汤加减。桃红四物汤重的四物汤养血活血，患者阴血充足，阴阳平衡，阳得以入阴则失眠得消，配合桃仁、红花逐瘀通经，助力下焦郁热排除，下肢烦躁自除。黄连温胆汤主配合黄柏及牛膝，清热里湿，引导湿热之邪从下焦而出;最后配合五苓散，温阳利水，温补患者阳气，使阴阳平衡则不寐得消，下肢烦躁亦出。患者服7剂后，症状好转，则加重滋阴清热之品，然再服用10剂后效果不显著，中医认为阴阳相互依存，“阳生阴长，阳杀阴藏”。“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”，考虑患者年高阳虚，“独阴不生”，仅仅加重滋阴之药，效果甚微，故加重温阳之品，阴得阳气滋养则生化无穷，阴阳平衡，夜间阴得以入阳，则诸症自除。

【参考文献】

[1] 陈聪.《冯氏锦囊秘录·不寐》论治特色浅析[C]// 中华中医药学会. 中华中医药学会第十六次医史文献分会学术年会暨新安医学论坛论文汇编. 北京： 中华中医药学会2014： 2.

[2] 王洪图. 王洪图内经讲稿[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 99-105.

作者简介：孙贤（1992—），女，汉族，河北石家庄市人，住院医师，在读硕士研究生，单位：河北北方学院 中西医结合临床专业，研究方向：心脑血管病

刘际石（1990—），男，汉族，河北石家庄市人，住院医师，在读硕士研究生，单位：河北北方学院 针灸推拿学专业，研究方向：中医学