肺结节切除术前CT 引导下Hookwire 定位及并发症

2020-07-31 09:46:56周津如刘庆生董志辉裴军龙莫哲恒杨奇奇
中国医学计算机成像杂志 2020年3期
关键词:穿刺针气胸进针

周津如 刘庆生 董志辉 裴军龙 莫哲恒 杨奇奇 高 鹏

孤立性肺结节被定义为直径≤3cm 的孤立性圆形或椭圆形被周围充气肺实质包绕的不透明区域,且无肺不张、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大[1]。由于影像技术飞速发展,近年来许多肺结节是在胸部CT 扫描中偶然发现的。电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery,VATS)是对疑似恶性结节切除的重要方式,虽然VATS 比开放手术创伤性小,但有时很难检测到目标肺病变,特别是当目标病变位置较深或较小时,常需要术中标记[2]。本研究利用CT 引导Hookwire 定位确定肺小结节的位置,并分析影响穿刺并发症的因素,现将结果报告如下。

方 法

1.一般资料

收集我院2015 年8 月至2019 年8 月收治的94例孤立性肺结节患者的临床资料,其中男40例(42.55%),女54例(57.45%),年龄(54.00±11.00)岁。有吸烟史37例(39.36%),既往有肺部疾病史者35例(37.23%),8例(8.51%)有恶性肿瘤史。有85例(90.42%)患者无明显症状,以体检发现为主;仅有9例(9.57%)患者有近期新发的咳嗽、咯血症状。所有患者定位前均行胸部CT 平扫增强扫描,并签署Hookwire 定位知情同意书。

2. Hookwire 定位

使用Siemens 双排螺旋CT,扫描参数:管电压130kV,管电流50mA,层厚2mm,螺距1。根据术前CT 确定结节位置,以结节为中心,其上方及下方5cm 为扫描范围,尽量减少病人辐射剂量。穿刺定位使用巴德医疗科技的乳腺穿刺定位针,规格20ga×10.7cm。穿刺时要避开骨、重度肺气肿部位、肺大疱、血管(除中央血管外,还应避免穿过内乳、腋下、锁骨下和肋间血管)。Hookwire 定位术均在无菌机房进行。

规划路线:首先扫描病变结节,并使用多平面重组规划通路,路径的选择还应遵照距皮肤最短和穿过最少肺组织为原则,以便于随后的手术操作。确定进针点及进针角度后应测量患者胸壁软组织的厚度和进针深度。局部麻醉:局部消毒后使用2%利多卡因局部麻醉,针尖应接近胸膜。定位针穿刺:麻醉之后植入穿刺针,使其进入胸壁距胸膜1cm 处,进行CT扫描确定进针角度和原始规划路线有无偏差,尽量避免在肺内调整进针角度。释放钩丝:嘱患者小幅度平静呼吸,在吸气末或呼气末将穿刺针迅速通过胸膜,向肺内按原始规划路线及进针深度置入(针道距结节2cm 以内,针尖距胸膜2cm 以上)。经CT 扫描确定穿刺针处于合适位置后释放钩丝。确定钩丝位置及并发症:拔出鞘管后再经CT 扫描确定钩丝位置及有无并发症的发生。若患者生命体征平稳无并发症发生,则将体外勾丝用敷料固定在胸壁上,嘱患者制动平车转移到手术室。这些程序由两名至少8 年CT 穿刺经验的医师执行。

3. 统计学分析

使用SPSS19. 0 进行统计分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,计数资料用百分数表示。各因素与并发症之间先进行单因素分析筛选有统计学意义的因素后,再对其进行多因素Logistic 回归分析,P<0. 05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 肺结节基本信息

共94例,病灶大小(1.20±0.40)cm,病灶距胸膜距离(2.10±1.36)cm;圆形39例(41.49%),不规则形55例(58.51%);边缘清晰34例(36.17%),模糊60例(63.83%);纯实性结节9例(9.57%),磨玻璃结节(及混合磨玻璃结节)85例(90.43%);病灶位于上中肺46例(48.94%),下肺48例(51.06%);周围无血管穿行8例(8.51%),周围血管穿行86例(91.49%)。

2. Hookwire 定位结果

定位成功91例(96.81%)。定位时垂直进针47例(50%),其中80°~100°均归为垂直进针;进针深度(6.20±1.60)cm;穿刺定位时间(18.30±3.88)分钟。共21例患者出现了并发症,包括16例(17.02%)气胸和9例(9.57%)肺内出血,未发生空气栓塞。术中发现3例(3.19%)出现了定位针移位,但通过探查胸膜出血点成功切除病灶未转开胸治疗(图1)。

图1 肺结节Hookwire 定位。A.自制金属栅栏体表定位确定进针路线;B.过胸膜前再次确定进针角度;C.勾丝成功释放。

表1 肺结节术前穿刺定位并发症相关因素及logistic 回归分析

3. 各因素与并发症的多因素回归分析

以是否有并发症发生为因变量(y=0 或1),将以下11个影响因素为自变量进行二分类Logistic 回归分析,包括性别、年龄、吸烟史、肺部疾病史、病灶大小、病灶距胸膜距离、病灶位置、周围血管穿行、进针角度、进针深度、定位时间,对分类变量进行赋值(女=0,男=1;无吸烟史=0,有吸烟史=1;无肺部疾病史=0,有肺部疾病史=1;病灶位于上中肺=0,病灶位于下肺=1;周围无血管穿行=0,周围血管穿行=1;垂直进针=0,不垂直进针=1)。单因素回归分析提示肺部疾病史、病灶距胸膜距离、病灶位置、进针角度、进针深度、穿刺时间为导致并发症发生的影响因素(P<0.05)。对以上6个因素进行多因素回归分析结果显示肺部疾病史、进针深度、穿刺时间为并发症发生的独立危险因素(P<0.05)(表1)。

讨 论

随着人们对自身健康要求的提高,胸部CT 扫描在常规体检中广泛开展,越来越多的肺癌早期即被人们发现。在所有人群中肺结节的恶性概率为21%~42%,并且恶性率随着年龄增长而升高[3]。VATS 是切除早期可疑结节的主要办法。其主要优点是胸腔入路较小,降低了肺结节切除的并发症,显著减轻了患者术后疼痛,但其主要缺点是不能直接触诊肺实质,很难识别胸膜下肺实质内病变[2],因此,精准的肺结节术前定位可以指引其快速切除病变肺段或亚肺段。文献中常见的几种经皮肺穿刺定位技术包括:经皮肺表面亚甲蓝染色定位、肺表面置入荧光粒子或放射性粒子定位、术中超声定位、经皮弹簧圈置入定位、经皮Hookwire 穿刺针定位等。亚甲蓝注入定位具有染料扩散、消失等情况,对病理结果的判断也会造成一定影响[4];放射性核素能够迅速定位结节,但对相关设备的要求较高,价格昂贵[5];其中超声定位操作方便,价格低廉,然而肺内残留空气会对定位造成较大影响,操作者的熟练程度也会对结果产生直接影响[6];弹簧圈定位成功率高并发症较少,但是VATS 术中往往需要X 线辅助透视才能进行切除,增加了患者和术者辐射剂量[7];Hookwire 定位是最早且应用最为广泛的肺小结节定位法。本研究中Hookwire 定位成功率为96.81%,成功定位后可缩短VATS 寻找结节的时间,为手术起到了精确的指引效果。但是文献报道其并发症较高[8-9],分析影响并发症发生的危险因素,对降低Hookwire 定位并发症有重要作用。

CT 引导的肺小结节经皮Hookwire 穿刺定位主要的并发症包括气胸、出血、空气栓塞、定位针移位等。本研究中有21例出现了一些并发症,其中气胸16例,出血9例,定位针移位3例(因为3例脱钩患者均伴发有气胸,所以也纳入并发症);气胸合并出血4例。气胸是肺穿刺较常见的并发症,发生率文献报道不一,一般在20%左右[10],本组研究中气胸的发生率约为17.02%。气胸形成的主要原因是穿刺过程中损伤胸膜及针道邻近肺组织。少量的气胸不需要处理,若患者胸闷不适可以进行吸氧或胸腔抽气术缓解症状。出血包括肺内血肿及咯血,肺内血肿是穿刺第二大常见的并发症,其常与穿刺针道路径及病变血供相关。CT 引导下定位前需行增强扫描,规划路径时应避开主要血管;穿刺过程中应嘱患者平静呼吸,避免大口喘气及咳嗽,以防穿刺针划伤肺内毛细血管造成出血;若病灶为富血供结节,在穿刺到病灶附近时也容易造成出血。当肺内出血灶邻近支气管时,部分患者可出现咯血症状。文献报道,空气栓塞的发生率约为0.02%~0.07%,较为罕见,一般为气体由肺静脉经左心系统进入体循环形成[11]。针道肿瘤种植也是少见的一类并发症,根据肿瘤学No-touth原则,本研究所有定位针均避开病灶,定位在距病灶2cm 内的范围。肺组织为含气的非实质脏器,所以Hookwire 倒钩针插入疏松的肺组织时容易出现脱钩现象;Dendo 等[8]发现如果使用导入针进行的穿刺太浅,则会发生短钩丝移位,他们建议将尖端插入胸膜表面下至少1cm 处,本研究中穿刺针肺内深度在2cm 以上,最终只有3例患者发生定位针移位。但是脱钩后仍可根据术前影像资料及解剖定位找到胸膜出血点或血肿,成功切除病灶。本研究的3例患者术中通过寻找脏层胸膜穿刺出血点,顺利切除了结节所在肺段并未转开胸手术。

本研究通过多因素Logistic 回归模型分析,显示肺部疾病史、进针深度、穿刺时间为并发症的独立危险因素。其原因可能是肺部存在慢性疾病者肺组织弹性差,病灶周围炎症反应会出现血管扩张、渗出等状况[9],所以在穿刺时引发气胸、出血的概率较高。穿刺针进针越深,针道越长,损伤肺组织越多,造成并发症的概率也会增加。穿刺针在患者肺内随呼吸运动对肺组织产生切割、磨损,Hookwire 定位穿刺时间越长,其在患者肺内随呼吸运动对肺部造成的损伤越重,并发症发生率也会随之增高。陶广昱等[10]提出肺部结节的位置是并发气胸的独立危险因素,因为正常人下肺野呼吸动度较大,所以下肺结节穿刺的并发症也会大于中上肺。在本实验中操作者术前术中均会和患者沟通嘱其小幅度平静呼吸,减少下肺的呼吸动度。此外,Saji 等[12]认为肺穿刺后气胸的出现与穿刺角度是否与胸膜垂直有关,垂直进针可降低气胸发生率,可能的原因有垂直进针时针道距离最短,VATS术中定位针与胸壁间的移位最小。本研究若穿刺路径无骨骼、血管阻挡时以垂直进针为主;若不能避开选择非垂直进针,穿刺针在胸壁软组织近胸膜处调节好预定角度,在吸气或呼气末针尖迅速通过胸膜,然后平稳的沿预定角度进入肺结节附近。

本文研究了CT 引导下Hookwire 定位的应用价值及影响并发症发生的危险因素。通过Logistic 回归分析得出肺部疾病史、进针深度及穿刺时间是影响并发症的三大因素。我们总结出Hookwire 定位过程中应该:①充分评估患者肺部情况,肺功能差可能出现气胸的患者术前做好预案及时处理并发症。②穿刺医师在穿刺前对病灶有充分的了解,规划最短穿刺路线、尽量减少穿刺时间。③在穿刺过程中,反复嘱咐患者均匀小幅度的呼吸对手术成功率的提高也有帮助。④穿刺针过胸膜时速度要快,减少胸膜停留时间。⑤避免穿刺针在肺组织内调节进针角度,可减少肺组织的损伤。综上所述,CT 引导下肺结节Hookwire 定位是一种精准、快速、安全的术前定位方法。穿刺前询问肺部疾病史,合理规划路径缩短肺内进针深度和穿刺时间对减少穿刺并发症、提高成功率具有指导意义。

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