血管腔内技术用于取出血管腔内异物的有效性及安全性

吕天石，曹守金，王 健，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

中心静脉通路临床应用广泛，其主要用途包括输注化学治疗(简称化疗)药物、肠外营养支持及对一些外周血管条件较差患者进行静脉输液。随着中心静脉导管用量逐年递增，发生断裂、脱落或移位的情况逐渐增多。导管断裂或移位是中心静脉置管操作的严重且少见并发症，发生率约1%[1]。多数情况下导管断裂或移位患者并无症状，仅在导管日常维护或胸部透视检查时被发现；少数患者可出现局部肿胀、心内膜炎甚至肺栓塞、心脏穿孔及心脏骤停等。血管内异物一经发现，应及时取出[2]。本研究观察采用血管腔内技术取出血管腔内异物的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月—2019年6月北京大学第一医院收治的23例血管内异物患者,男4例，女19例，年龄34～86岁，平均(54.0±12.2)岁；原发疾病为乳腺癌16例、卵巢癌2例、食管癌1例、十二指肠癌1例、胃癌1例、直肠癌1例、喉癌合并肺癌1例；移植物置入时间1天～60个月，平均(27.00±21.74)个月。纳入标准：①异物整体位于血管内；②仅采用血管腔内技术取出血管内异物；③临床及影像学资料完整。排除标准：①异物整体或部分与软组织或血管管壁等结构粘连紧密，单纯腔内技术取出困难；②碘对比剂过敏；③血流动力学不稳定；④心、肝、肾等重要脏器衰竭。

1.2 仪器与方法 以GE Innova IGS 540 DSA机为引导设备。嘱患者仰卧于检查床，根据异物位置确定穿刺点。采用改良Seldinger技术穿刺血管，之后根据病情需要置入导管鞘及抓捕器，抓捕器种类主要包括三叶草型抓捕器(En Snare, MERIT Medical, US)及鹅颈型抓捕器(Günther Tulip, COOK Medical, Denmark)。成功抓捕后再次造影确认异物完整取出，操作通路上无破裂、穿孔、出血等严重并发症。技术成功定义为血管腔内异物成功取出，术中及术后未出现出血、组织脏器损伤等严重并发症。

2 结果

23例血管腔内异物均采用血管腔内技术顺利取出，术中及术后均未出现严重并发症，技术成功率100%。血管内异物种类包括中心静脉导管22例，静脉支架1例。23例中，14例异物一端位于下腔静脉内，另一端在右心房内；5例异物整体位于右心房内；3例异物一端在上腔静脉内，另一端在右心房内；1例异物整体位于肺动脉内。

全部患者均通过1条静脉通路完成手术，其中22例经右股静脉入路，1例经右颈内静脉入路；20例采用三叶草型抓捕器、3例采用鹅颈型抓捕器完成抓捕；手术时间6～153 min，平均48 min。2例耗时较长，分别为113 min和153 min；其中1例断裂的中心静脉导管两端均位于肺动脉分支内，且导管中部在肺动脉主干内扭曲成袢(图1)；1例1枚金属裸支架从上腔静脉移位至右心房内(图2)；均同时采用“导丝辅助”和“间接抓捕”技术成功抓捕。

图1 患者男，56岁，十二指肠恶性肿瘤，为行化疗而置入中心静脉导管27个月，因出现少量咯血行胸部X线检查发现导管断裂移位 A、B.术前胸片(A)及CT重建图像(B)提示导管两端均位于肺动脉分支内，且导管中部在肺动脉主干内扭曲成袢； C.异物取出； D.取出的导管 图2 患者男，55岁，肺癌压迫致上腔静脉狭窄，植入静脉支架过程中发生移位 A.静脉支架移位； B.以导丝穿过支架网眼并缠绕支架； C.采用抓捕器抓捕导丝游离端； D.抓捕成功后将支架整体拉入鞘管内

3 讨论

近年来，随着医疗设备及技术的更新及进步，医源性血管内异物发生率逐渐增高[3]。腔内异物如果不能及时取出，可能导致一系列严重并发症，如感染、血栓形成、局部缺血、穿孔及心律不齐等[4-7]，发生率高达71%。因此，一经发现血管腔内异物，应尽快取出。

血管腔内异物种类繁多，术前准确采集临床病史、进行精细影像学检查对于制订手术计划尤为重要[8-10]。随着血管腔内技术日臻成熟，以之取出血管腔内异物成为首选治疗方案[11]。但是，约6%的患者由于存在异物移位、位置复杂，或异物与局部软组织或血管管壁等结构粘连严重等，仍需行开放手术取出异物[12]。

本研究23例中，22例血管内异物为中心静脉导管，通过回顾病史，发现多数患者需接受化疗而置入中心静脉导管，其中56.52%(13/23)的患者移植物置入时间超过12个月，导管磨损时间更久。此外，一些中心静脉导管留置时间较长的患者对管路缺乏规律维护，同样可能增加导管断裂或移位的可能[13]。导致导管断裂的原因之一可能缘于锁骨与第1肋之间的狭窄空间对导管的长期挤压，即夹闭综合征，较多见于输液港导管断裂。在移植物移动位置方面，21.74%(5/23)的异物整体位于右心房内，取出过程中易致心律不齐、心律失常甚至心脏破裂等严重并发症，操作应格外小心。在手术时间方面，2例手术时长超过100 min，其中1例断裂的中心静脉导管两端均位于肺动脉分支内，且导管中部在肺动脉主干内扭曲成袢；另1例为1枚金属裸支架自上腔静脉移位至右心房内；手术取出难度均较大，在尝试直接使用抓捕器抓捕失败后，转而采取“导丝辅助”及“间接抓捕”技术获得成功。“导丝辅助”技术是指将适当形状的造影导管沿长鞘置于移植物近端，沿导管引入导丝，并尝试以导丝缠绕异物的方法；而“间接抓捕”技术则是指在导丝成功缠绕异物后沿长鞘同轴引入抓捕器，并尝试抓捕导丝游离端，抓捕成功后锁紧抓捕器，在进行回收操作的同时由助手固定导丝体外部分，保证导丝与抓捕器之间无相对运动。上述2种技术主要用于移植物移位位置复杂、移植物头端紧贴血管壁等使用抓捕器直接抓捕存在困难者[14]。

本组23例均成功取出血管内异物，技术成功率100%，提示采用血管腔内技术能够有效取出血管内异物，且安全性较好。