术前MSCTA联合术中超声辅助腹腔镜保肾手术治疗小肾癌

宋殿宾，王志勇*，毕 海，张晶晶，马 光，李红阳，刘 英

(1.承德医学院附属医院泌尿外科，3.肿瘤科，河北 承德 067000；2.北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

肾细胞癌是泌尿系统较常见恶性肿瘤，仅次于膀胱癌，且其发病率逐年增高。既往对于肾细胞癌无论其大小均以开放式肾根治性切除为主。随着外科学的发展，对于体积较小的肾癌已可行保肾手术。近年来，随着腹腔镜在外科的广泛应用，针对直径≤4 cm肾癌，临床逐渐开展腹腔镜保留肾单位手术，可在完全切除肿瘤的同时减少术中出血，具有术后恢复快、并发症少等优点[1]，但手术难度较大，风险较高。本研究探讨术前多层螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiograph, MSCTA)联合术中超声辅助腹腔镜保肾手术治疗小肾癌的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年4月—2018年5月 85例接受后腹腔镜保留肾单位手术治疗的小肾癌患者，其中观察组(术前MSCTA及术中超声辅助)43例，男25例，女18例，年龄37～78岁，平均(51.0±0.8)岁；病灶位于左肾24例、右肾19例，直径1.12～3.89 cm，平均(3.02±0.41)cm。对照组(术前常规超声及CT)42例，男22例，女20例，年龄34～81岁，平均(52.0±0.2)岁；病灶位于左肾19例、右肾23例，直径1.51～3.95 cm，平均(3.10±0.23)cm。 纳入标准：①肿瘤直径≤4 cm；②血肌酐≤135 μmol/L，尿素氮≤7.1 mmol/L，患肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate， GFR)≥10 ml/min；③术前检查提示肿瘤未侵及肾周筋膜、肾上腺，肾静脉和下腔静脉均未发现癌栓，肿瘤分期T1aN0M0。排除标准：①存在其他系统原发肿瘤；②有手术及麻醉禁忌；③患有高血压、糖尿病及肾小球肾炎等影响肾功能的基础疾病；④儿童、妊娠及哺乳期妇女；⑤对比剂过敏。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 2组均接受后腹腔镜保留肾单位手术治疗。观察组：术前采用Siemens SOMATOM Definition As+64层螺旋CT机，以肾门为中心行MSCTA。经肘静脉注入对比剂碘普胺(300 mgI/ml)，采用自动跟踪技术进行延迟扫描。根据MSCTA制定手术方案。全身麻醉后，在患侧腰部以3孔法置入腹腔镜，经腹膜后游离肾脏及肿瘤。术中采用Toshiba Nemio SSA-550A超声诊断仪(PVF-738F探头)随时观察肿瘤部位、大小、血流信号及其与肾脏表面、肾血管及集合系统的关系，是否存在微小癌灶等。标记切缘后，根据术前MSCTA找到肾动脉加以阻断，并以超声观察阻断效果。在距肿瘤边缘0.5 cm处行肾部分切除，以3-0或2-0 V-lock线缝合肾盏、血管及创面。依次关闭各层。对照组术前接受常规超声及CT，之后行后腹腔镜肾部分切除术。

1.3 相关指标观察 记录2组手术时间、术中出血量、术中热缺血时间及发现微小癌灶情况，观察切缘阳性例数；统计术后1周内漏尿发生率，术前及术后7天检测血肌酐、尿素氮及患肾GFR，记录住院时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分数表示，组间比较用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别(χ2=0.504，P=0.563)、年龄(t=-2.451，P=0.090)、肿瘤直径(t=4.278，P=0.260)及位置(χ2=5.376，P=0.300)差异均无统计学意义。术前MSCTA所示肾肿瘤及肾血管情况(发现副肾动脉10例、肾动脉过早分支9例)与术中所见一致(图1)。

图1 患者男，51岁，右肾肿瘤(箭) A.轴位增强CT示右肾下极肿瘤，动脉期呈明显强化； B.矢状位图像示肿瘤直径约2 cm，局部外凸不明显； C.容积重建像示肿瘤局部无明显外凸，由肾动脉供血，无副肾动脉； D.最大密度投影像显示肾段动脉分支； E.术中根据术前MSCTA所示找到肾动脉，未见副肾动脉； F.术后6个月复查，右肾下极部分缺损，局部无肿瘤复发

观察组手术时间、术中热缺血时间、术中出血量及术后住院时间均低于对照组(P均<0.05)，见表1。观察组术中超声发现微小癌灶1例，术后未见切缘阳性及漏尿。对照组术后2例漏尿，置入D-J管予以保守治疗后痊愈；切缘阳性2例，之后肿瘤均复发，对1例行后腹腔镜肾肿瘤根治术、1例行保留肾单位的开放手术。2组间术前、术后7天血肌酐、尿素氮及患肾GFR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；对照组术后GFR低于术前(P=0.040)。见表2。

表2 2组患者术前与术后7天尿素氮、肌酐及患肾GFR比较(±s)

表2 2组患者术前与术后7天尿素氮、肌酐及患肾GFR比较(±s)

组别尿素氮(mmol/L)术前术后7天t值P值肌酐( mol/L)术前术后7天t值P值GFR(ml/min)术前术后7天t值P值观察组(n=43)4.80±1.114.91±1.02-0.0450.98360.60±10.6159.91±11.300.0930.87255.11±7.2053.12±7.701.0660.365对照组(n=41)4.91±1.014.72±1.301.0500.73058.61±11.3257.90±12.120.6800.24055.80±7.0242.40±6.517.0030.040t值-0.0451.050--0.0820.780---0.8821.873--P值0.9830.730--0.9740.425--0.2620.440--

表1 2组术中、术后相关指标比较(±s)

表1 2组术中、术后相关指标比较(±s)

组别手术时间(min)术中热缺血时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)观察组(n=43)112.02±5.8122.03±2.5265.03±3.807.02±0.61对照组(n =42)138.04±4.4229.02±2.91111.02±4.218.61±0.60t 值7.19013.58812.64415.820P值0.0200.0190.0320.035

3 讨论

文献[2]报道，对小肾癌行保留肾单位手术，其疗效及并发症与根治术相比无明显差异，而患者远期生活质量和生存率明显优于根治术。后腹腔镜保留肾单位手术较保留肾单位的开放式手术更具优势[1]，但对术者技术要求较高，术者需了解肿瘤及肾血管的解剖特点，如肿瘤大小、位置、与周围肾实质、血管、集合系统及脏器的关系等[3]。因此，术前有效的影像学检查，尤其对肾血管的检查，对于保留肾单位手术治疗小肾癌非常重要。

影像学检查肾血管的方法较多，包括DSA、血管超声、MRA及MSCTA等[4]。DSA只能显示血管本身的解剖及病变，且为有创检查[5]。血管超声检查对肾血管的敏感度不高，易受到多种因素影响。MRA检查时间长，且易产生伪影。MSCTA操作简单，可弥补DSA、血管超声及MRA的不足，能清晰显示肾血管情况及其与周围组织器官的关系[6-7]，且无创，可通过强大的后处理方法实现任意角度血管成像，获得无重叠的三维图像，全面清晰地显示肿瘤血管及其与周围组织的关系，有利于医师术前对病变部位进行精确定位，以降低手术风险、提高手术成功率[8-9]。

肾血管畸形临床较常见。MSCTA显示副肾动脉、过早分支动脉的敏感度和精确度极高[10]。张飞等[11]对102例肾脏肿瘤患者术前进行MSCTA检查，结果显示14例(13.73%)患侧存在多支肾动脉，21例(20.59%)存在肾动脉过早分支。本研究中观察组43例术前MSCTA检查发现10例副肾动脉(23.26%)，9例肾动脉过早分支(20.93%)，据以设计手术方案，术中所见与术前MSCTA所示一致，术中均未损伤血管，无输血需要。

对小肾癌患者行保肾手术的目的是保留更多正常肾组织，尤其适用于孤肾或术后需行透析、肾移植者，但局部复发是常见且棘手的问题，复发原因多为切缘阳性、肿瘤残留。既往文献[12-13]报道，腹腔镜保留肾单位手术切缘阳性率为2.0%～10.7%。切缘阳性指无论术中冰冻或术后病理均见肿瘤基底部有肿瘤细胞染色。采取任何术式行保留肾单位手术均有可能发生切缘阳性，尤其肿瘤位于肾实质内或邻近主要血管时，易发生肿瘤边缘定位不准确或因术中避免损伤肾脏血管而出现切缘阳性。TABAYOYONG等[14]回顾性分析11 587例因肾癌而接受保留肾单位手术患者，其中开放手术5 094例、腹腔镜手术1 681例、机器人手术4 812例，发现806例切缘阳性(7.0%)，开放手术、腹腔镜手术及机器人手术的切缘阳性率分别为4.9%、8.1%和8.7%。本研究中对照组切缘阳性2例(4.65%)，术后随访肿瘤均复发，对1例行后腹腔镜肾肿瘤根治术、1例行保留肾单位的开放手术；而观察组无切缘阳性者，提示术中以超声探头紧贴肾脏表面可提高组织分辨率，有助于发现微小癌灶并显示切缘情况，从而减少局部复发和远处转移[15]，同时最大限度保留正常肾单位，以促进肾功能恢复[16-17]。

综上所述，行后腹腔镜保留肾单位手术治疗小肾癌时，术前应用MSCTA及术中超声辅助能够减少术中出血量，降低切缘阳性率，尽可能多地保留肾单位，促进患肾功能恢复。但本研究样本量小，随访时间短，有待继续观察。