直接前方入路微创支撑接骨板联合经皮空心螺钉治疗青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折1例报道并文献复习△*

林绪超 何文 郑竑 李炜明 翁绳健

（厦门大学附属福州第二医院骨科，福州 350007）

青壮年股骨颈骨折多由高能暴力所致，常出现复杂的粉碎性骨折，同时约有50%的患者合并其他损伤。由于股骨颈解剖结构及血运分布的特殊性，青壮年股骨颈骨折存在较高的并发症。相关文献报道，青年股骨颈骨折，术后内固定失败率约10%，骨折不愈合率约9%，骨折术后再次手术的概率约18%，股骨头坏死率约14%[1]。在股骨颈骨折的Pauwels 分型中，Pauwels Ⅲ型骨折由于其骨折端存在垂直向的剪切应力，股骨头坏死及骨不连的发生率高于其他类型[2,3]。本文报道1例青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者采用直接前方入路（direct anterior approach,DAA）微创支撑接骨板联合经皮空心螺钉诊治的过程，针对如何保护股骨头残留血供的同时兼顾对骨折端进行良好的复位支撑等治疗难点进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，18 岁，主因“摔倒致左髋部疼痛、活动受限8 小时”入院。因于入院前8 h 驾驶摩托车发生交通事故，致左髋部疼痛、活动受限，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，当时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，当地医院急诊，行X线检查示，“左股骨颈骨折”（图1），后转送我科住院治疗。平素体健，无其他疾病。

入院体格检查：体温36.5℃，心率74 次/分，呼吸18次/分，血压130/85 mmHg。左下肢外旋畸形，左髋关节各向活动明显受限。左腹股沟中点压痛（+），左髋部叩击痛（+），左跟部纵向叩击痛（+），入院VAS评分8 分。患者入院后完善血常规、凝血检查、传染病筛查及血栓和炎症指标检查，以及X线、左髋关节CT三维重建、双下肢动静脉彩超等影像学检查。

1.2 影像学检查

通过测量X 线片，该患者符合Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折（Pauwels 角度≥50°）。在CT 平扫及三维重建图像中，该患者的股骨颈骨折后倾角度约65°，并且骨折线的形态呈“鸟嘴样”（图2）。

图1 患者左侧Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折

图2 术前双髋CT平扫及三维重建影像

1.3 诊断及鉴别诊断

根据相关文献学习并结合患者的病史，诊断该例患者的股骨颈骨折为垂直不稳定性骨折较明确，与髋关节脱位及股骨粗隆间骨折相鉴别亦较为清晰。对骨折类型分别采用Pauwels 分型、Garden 分型及AO 分型。该患者的Pauwels 分型为Pauwels Ⅲ型。股骨颈骨折完全移位且骨小梁的对位对线关系完全破坏，为Garden IV型骨折。此外，根据患者骨折线形态及剪切力情况，结合AO分型，该例患者为AO 31-B2.3型。

1.4 治疗过程

手术方法：采用全身麻醉，取仰卧位于手术床上。采用DAA入路作患髋前方纵形切口长约8～10 cm。经由阔筋膜张肌与缝匠肌的肌间隙，显露关节囊并结扎旋股外侧动脉升支。T形切开关节囊，清除关节内血肿并显露骨折端。在骨折近端打入斯氏针，使用斯氏针作为操纵杆并由远端助手协助牵引复位骨折远近端，在直视下获得解剖复位后，以倒“品”字经皮置入3枚空心螺钉。在屈髋外旋患肢的状态下，显露股骨颈内侧并放置折弯塑形后的1/3 管型板作为支撑接骨板，修补关节囊，逐层缝合切口，不予放置引流（图3）。

患者术后即刻进行股四头肌功能锻炼，1周后坐起。术后8周后进行扶双拐无负重下地活动。术后3个月时X 线复查并根据骨折愈合情况决定部分负重的重量。完全负重在术后6个月后，若骨折未愈合仍部分负重，继续观察。

1.5 术后随访与转归

术后规律随访1 年余，患者未诉左侧髋关节疼痛，切口愈合良好，可脱拐行走，恢复生活自理能力。门诊多次复查双髋正位X 线片及左髋侧位X 线片示骨折端对位对线良好且愈合满意，复查磁共振未见股骨头坏死信号（图4）。

2 讨论

青壮年骨质坚韧，其股骨颈骨折多由高能量损伤，如交通事故、高坠伤、重物砸伤等因素引起[4]。此类骨折有较高的再手术率，同样有较高的骨折不愈合、股骨头坏死发生率。相关报道表明，青壮年股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死发生率为20%～30%，骨折不愈合发生率为10%～33%[5,6]。目前将导致该骨折并发症的因素主要分为生物学因素和生物力学因素两大类。在既往研究中，学者们始终未对关节囊切开减压作用、闭合与切开复位的优劣、究竟何时是最佳手术时机达成一致。但复位质量的优劣对股骨头坏死的影响是目前公认的。Min 等[7]研究发现，复位质量良好的患者股骨头坏死发生率为20%，而复位不良的患者术后股骨头坏死发生率为69%。

所以，解剖复位并同时兼顾坚强固定骨折端及尽可能保护股骨头残存的血供，是治疗股骨颈骨折的重要因素。因此，为了提升内固定稳定性，有学者[8,9]提出支撑接骨板的理念，通过在股骨颈内侧放置支撑接骨板来抵抗骨折断端的剪切应力。本例患者采用DAA入路微创支撑接骨板联合经皮空心螺钉在良好复位骨折端的同时兼顾重建股骨距的稳定性并提升抗旋转的能力，符合柱状骨折固定原理。

此外，在股骨头血供保护方面，通常将股骨头和颈按“钟表盘”进行分区，股骨头上、下、前、后极分别位于“表盘”的12 点、6 点、3 点、9 点，6～12 点代表的区域是头颈部血运主要分布区，而顺时针方向2～6点代表的区域血供分布极少[10-12]。DAA 入路为肌间隙入路，并且在前下方打开关节囊，术中仅结扎旋股外侧动脉升支，故对股骨头及股骨颈的血供影响非常小[13]。此外，关节囊内的积血造成的“填塞效应”在关节囊切开清除囊内积血后得到了良好的改善[14,15]。

图3 手术切口设计（A）、术中辨认Heuter间隙，结扎旋股外侧动脉升支（B）及术后影像学（C）

图4 术后随访骨折已愈合，未见明显股骨头坏死信号

综上所述，青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折多由高能暴力引起，DAA 入路微创支撑接骨板联合经皮空心螺钉可在有效保护股骨头残存血供的情况下获得一个较好的复位及支撑固定，创伤小、术后恢复快，值得临床进一步研究应用。