小而密低密度脂蛋白、游离脂肪酸水平与2型糖尿病患者合并动脉粥样硬化的相关性研究

吴义忠，蹇 国，张 婷

四川省广元市中心医院检验科，四川广元 628000

2型糖尿病(T2DM)常见于40岁以上中老年人，是一种常见的慢性疾病，主要表现为胰岛素抵抗和胰岛β细胞的功能减退。T2DM患者在脂肪代谢中，脂蛋白脂肪酶活性增加，脂肪动员加速，三酰甘油(TG)、胆固醇、游离脂肪酸(FFA)等异常升高[1]。一直以来，血脂异常、高血压和糖尿病作为心血管疾病的危险因素[2-3]，已经被广泛应用于临床诊疗。然而，许多低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平正常的个体仍发生了心血管疾病，低密度脂蛋白(LDL)颗粒存在异质性，长久以来一直认为LDL的亚类，尤其是小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)，更容易导致动脉粥样硬化[4]。本研究对不同人群的血清sd-LDL、FFA等血脂代谢指标水平进行了检测，旨在探讨T2DM患者心血管病变与血脂、血糖水平的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年9月至2019年8月于本院内分泌科住院并确诊T2DM的患者80例作为T2DM组。T2DM的确诊采用世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准：(1)有糖尿病典型症状如多尿、烦渴多饮和难以解释的体质量减轻，随机葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；(2)空腹葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；(3)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。排除标准：妊娠及哺乳期妇女；最近15 d口服其他治疗药物而影响检测结果者；并发有其他系统严重病变者；病情有变化者。另外，选取同期本院体检中心的健康体检人群40例作为对照组。两组之间年龄、性别构成差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组人群的基本情况

1.2方法

1.2.1标本采集 使用促凝黄色采血管和EDTA抗凝管在空腹状态下分别采集静脉血2～3 mL，黄色采血管3 500 r/min离心5 min分离血清，不能立即检测的标本分装后于-70 ℃保存。

1.2.2生化指标的检测 采用雅培c16000全自动生化分析仪，sd-LDL、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C、FFA和葡萄糖检测试剂均为北京九强生物技术股份有限公司产品。所有操作均按试剂盒说明书和仪器标准操作规程严格操作。糖化血红蛋白(HbA1c)测定在HLC-723 G8 HbA1c分析仪(日本东曹株式会社生产)上进行，使用原装试剂盒,采用高效液相色谱法测定。所有操作严格按仪器标准操作规程操作。

1.2.3颈总动脉内膜-中层厚度(IMT)的检测及分组 采用飞利浦HD15型彩色超声仪，分别测量颈总动脉(距分叉部1.5～2.0 cm)及分叉处前后壁、颈动脉窦部、颈内动脉起始端3个部位的IMT，两侧共6个部位，取其平均值。将IMT≥1.0 mm作为动脉粥样硬化靶器官损害的标准[5]。按所测IMT值将上述患者分为2组：IMT增厚组(IMT≥1.0 mm)36例，伴或不伴斑块；IMT正常组(IMT<1.0 mm)44例。

2 结 果

2.1两组血脂、HbA1c及空腹血糖(FPG)水平的比价 T2DM组HDL-C、LDL-C、sd-LDL、FFA、FPG和HbA1c水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。T2DM组HDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 T2DM组和对照组血清HDL-C、LDL-C、sd-LDL、FFA、FPG和HbA1c水平的比较

2.2IMT正常组、增厚组血脂、HbA1c及FPG水平的比较 IMT增厚组与IMT正常组比较，LDL-C、sd-LDL、FFA和HbA1c水平差异有统计学意义(P<0.05)，HDL-C与FPG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 T2DM患者IMT正常组与IMT增厚组血清HDL-C、LDL-C、sd-LDL、FFA、FPG和HbA1c水平比较

2.3相关性分析 IMT增厚组sd-LDL水平与LDL-C水平呈极强相关(r=0.826，P<0.05)，与FFA水平呈弱相关(r=0.378，P<0.05)。FFA水平与HDL-C水平呈中等相关(r=-0.478，P<0.05)，见图1～3。

图1 IMT增厚组sd-LDL与LDL-C水平相关性

图2 IMT增厚组sd-LDL与FFA水平相关性

图3 IMT增厚组FFA与HDL-C水平相关性

3 讨 论

LDL颗粒具有多分散度，根据其颗粒密度和颗粒大小可以分为A、B两型[6]。其中较大的颗粒为A型；B型主要由直径小于25.5 nm的小颗粒组成，密度较大，称为sd-LDL，其所携带的胆固醇称之为sd-LDL胆固醇。有研究证实了sd-LDL的水平与动脉粥样硬化发病风险有关[7-8]。本研究发现，T2DM患者IMT正常组与IMT增厚组sd-LDL的水平有明显差异，与上述报道一致。sd-LDL对LDL受体的亲和力较低，血浆清除延迟，同时由于和蛋白聚糖结合力较强，增加了其在动脉壁中的滞留时间而更易被氧化，导致动脉粥样硬化发生[9]。

本研究中，T2DM组sd-LDL和LDL-C水平高于对照组，HDL-C水平低于对照组。脂蛋白脂肪酶(LPL)是TG的一种关键水解酶，它的活性主要取决于胰岛素的功能。由于T2DM患者普遍胰岛素水平降低或胰岛素抵抗，因此T2DM患者LPL的活性也会随之降低，水解TG能力下降，导致富含TG的脂蛋白代谢受阻，因而T2DM患者体内TG水平增高和HDL-C生成减少。LPL还可作为几种LDL受体的配体，使极低密度脂蛋白(VLDL)对VLDL受体的亲和力下降，进而导致LDL-C升高。

本研究表明，T2DM患者普遍存在血脂代谢异常，FFA作为血脂代谢的中间产物之一，它是细胞膜脂质结构和前列腺素合成的供体，也是人体重要的能源物质，为各器官提供能量[10]。有研究表明，FFA与高血压等心血管疾病具有密切关系[11]。FFA参与了动脉粥样硬化形成过程中的炎性反应及内皮功能的损伤，促使机体处于高凝状态和引起心肌收缩障碍。有研究指出非糖尿病患者的血浆FFA水平是冠心病新的独立鉴别指标[12]。王白石等[13]研究发现，在男性和女性中急性心肌梗死组FFA水平显著高于非急性心肌梗死组；根据不同性别的最佳截断值进行logistic分析心肌梗死的发病风险，校正后男性和女性FFA水平大于截断值患者的发病风险分别是小于截断值患者的2.56倍和5.46倍；FFA是否可以作为心血管疾病的鉴别诊断指标或冠状动脉病变程度指标尚存有争议。郝亚平等[14]研究发现经校正腰围、体质量指数等参数后，空腹FFA与冠心病独立相关，提示空腹FFA水平可能是冠心病的独立危险因素。本研究中，T2DM组FFA水平明显高于对照组，同时T2DM患者IMT正常组与IMT增厚组FFA的水平差异明显，与上述研究结果一致，说明在T2DM伴动脉粥样硬化患者中检测FFA水平对于疾病的预后和发展有重要意义。

本研究显示，IMT增厚组的sd-LDL水平与LDL-C水平呈极强相关(r=0.826，P<0.05)，与FFA水平呈弱相关(r=0.378，P<0.05)；FFA水平与HDL-C水平呈中等相关(r=-0.478，P<0.05)。糖尿病患者大血管和微小血管动脉粥样硬化等慢性并发症可进一步引起患者心、脑、肾等重要器官损伤，是患者的主要死因。目前临床上对心脑血管疾病的诊断除超声检查、血管造影、CT或磁共振外尚缺乏简单、有效的诊断手段。心脑血管疾病的发生通常隐匿、起病急、进展快，若诊治不及时患者短时间内就会有难以逆转的伤害，甚至死亡。因此，T2DM患者定期检测血清sd-LDL、FFA、HDL-C、LDL-C等可对动脉粥样硬化等心血管疾病及并发症有较早的预知和防治，同时也为指导T2DM患者降脂治疗、降低心血管疾病风险提供了有力的实验室依据。