婴儿新型冠状病毒感染治愈1例

王秋霞 朱履昌 张晨美

自2019年底以来，我国发生了新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus2，SARS-CoV-2）感染流行。2020年2月11日，WHO正式将SARS-CoV-2感染引起的疾病命名为新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。虽然儿童病例不多，但也有陆续报道。现报道浙江大学医学院附属儿童医院确诊婴儿SARS-CoV-2感染1例，分享临床诊治经验。

患儿女，3个月22d；浙江嘉兴人。因“发热1 d”于2020年1月30日住院。由于接触确诊COVID-19家人，1月29日出现发热（体温最高达37.5℃），伴少许清涕，无咳嗽、气喘气促、口唇发绀、声嘶、皮疹、呕吐、腹泻，吃奶好，精神反应可，哭声响，大小便正常，遂至当地医院就诊，胸部X线片检查提示支气管炎，检测SARS-CoV-2核酸阳性。为进一步隔离诊治，1月30日至本院就诊并收住入院。患儿外祖父母长期在武汉经商，1月18日回嘉兴后与患儿及其父母、哥哥一同居住；1月24日患儿父亲、外祖父母先后出现发热、咳嗽症状并确诊为COVID-19，于嘉兴市第一医院隔离治疗。

患儿系其母第2胎第2产，足月顺产，生后母乳喂养，生长发育正常，既往体健，无基础疾病，否认有重大疾病和治疗史，已接种卡介苗及乙肝疫苗。入院体格检查：体温36.0℃，心率 150次 /min，呼吸32次/min，血压108/75 mmHg，体重8.3 kg。神志清，精神可，全身皮肤黏膜完整，无皮疹，口唇红，咽无充血，呼吸平稳，两肺呼吸音粗、对称，未及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝肋下2 cm，质软，脾肋下未及，四肢肌力和肌张力正常，神经系统检查未见阳性体征。实验室检查：血常规检查结果见表1。肝功能检查结果见表2。降钙素原0.221 μg/L，血培养阴性，弓形虫抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱症病毒抗体均阴性，血电解质、心肌酶谱、ESR、凝血谱均在正常范围。心脏超声检查正常，胸部X线片检查：2月1日两肺纹理增粗，见图1a；2月4日两肺纹理稍粗，见图1b。2月11日胸部CT检查：两肺未见明显异常，见图1c。

患儿于1月30日入住传染病区隔离负压病房，予配方奶喂养。入院后体温一直正常，一般状况良好，奶量正常，临床分型属于轻型，血象等未提示合并其他病原体感染。采取密切临床观察监护与精心护理，未给予抗病毒药物和抗菌药物。2月9至13日每天检测咽拭子SARS-CoV-2核酸均为阴性，2月19日检测粪便SARSCoV-2核酸阳性，SARS-CoV-2核酸检测结果见表3。2月20日患儿治愈出院，建议出院后居家隔离2周。

讨论根据患儿流行病学接触史、临床表现（发热、流清涕、无气促发绀等）、外周血WBC不高、胸部X线片示肺纹理增粗、咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性，诊断为SARS-CoV-2感染成立；根据《儿童2019 SARS-CoV-2感染的诊断与防治建议（试行第一版）》，该患儿临床分型属于轻型[1]。本例患儿有明确的流行病学接触史，其父亲、外祖父母均为COVID-19确诊患者。患儿在接触后第11天发病，潜伏期长，临床症状轻微，若无相关流行病学史，极易漏诊。目前已有10岁无症状感染的家族聚集性病例报道[2]，也有3月龄患儿无相关流行病学接触史的散发病例报道[3]。由此可见，儿童病例数可能被低估。临床上应注意呼吸道症状不是确诊SARS-CoV-2感染的必要条件。若有流行病学史、发热症状，需警惕SARS-CoV-2感染，建议行病原学检测，必要时行血常规及胸部高分辨率CT检查，以便早期发现、早期隔离治疗，避免轻症或无症状感染者成为传染源。根据目前的相关报道，儿童感染SARS-CoV-2者临床分型多为轻型和普通型，截止目前，尚无儿童死亡病例的报道[4-5]。研究表明，血管紧张素转化酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）蛋白是 SARS-CoV-2 结合的受体[6-7]。它是广泛存在于人体中的一种蛋白，是肺泡上皮细胞在内的多种人体细胞表面表达的重要分子之一，西湖大学周强研究团队率先解锁出SARS-CoV-2病毒表面S蛋白受体结合结构域与细胞表面受体ACE2全长蛋白的复合物冷冻电镜结构[8]。儿童对SARS-CoV-2的易感性低，是否与儿童的ACE2蛋白表达较成人低有关？儿童ACE2蛋白的结合力或ACE2诱导的细胞内反应是否较成人低下？这些问题有待进一步研究探讨。本例患儿生化检查结果提示有轻度的肝功能损害，考虑与SARS-CoV-2感染有关，肝细胞表面或许也有ACE2蛋白高表达。但目前尚无轻型患者肝功能损害的相关报道及研究。治疗上未给予抗病毒治疗及护肝治疗，本例患儿于确诊第12天（2月11日）复查肝功能恢复正常；提示轻症患儿即使有肝功能损害，通过肝脏自我修复亦可恢复；是否发展为严重的肝功能损害甚至肝衰竭，有待大样本的临床追踪观察和研究。患儿在确诊第20天检测粪便SARS-CoV-2核酸仍阳性，提示消化系统是SARS-CoV-2感染的潜在路径[9]。值得注意的是，患儿在恢复期依然可能排泄病毒并具有传染性。目前临床指南中解除隔离出院的标准为体温正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，连续两次咽拭子呼吸道病原核酸检测阴性。那么，同时添加连续两次粪便病原核酸检测阴性是否更为保险，值得进一步探讨。本例患儿2月5日核酸检测显示N基因阴性，2月7、8日核酸检测显示ORFlab基因阴性，这可能与各试剂商在短时间内完成核酸检测试剂盒的生产以及不同厂商不同批次试剂盒质量参差不齐有关。一项对国产6种试剂盒检测阳性率的研究结果表明，有些试剂盒能同时检出SARS-CoV-2 ORFlab基因和N基因，有些试剂盒只能检测出其中一个或出现假阴性[10]。因此，对于有流行病学史、有临床症状的患者，即使SARS-CoV-2核酸检测阴性，仍需高度警惕SARS-CoV-2感染。

表1 血常规检查结果

表2 肝功能检查结果

图1 胸部影像学检查所见（a：2月1日X线片；b：2月4日X线片；c：2月11日CT）

表3 SARS-CoV-2核酸检测结果