快速性心律失常患者病情危急程度的相关因素分析

王念 姚朝辉 张逸杰 周佳莉 胡慧娟 赵雪娇 谢双

心律失常是常见的心血管疾病，根据发作时的心率，可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常[1]，其中快速性心律失常包括快速性室上性心律失常和快速性室性心律失常[2]。因发病时的临床表现各有不同，严重情况下可引起重度血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急情况。目前国内外对快速性心律失常的研究主要集中在诊断和药物治疗方面[3]。本文旨在通过回顾性分析快速性心律失常患者的相关临床资料，探讨患者发病时判断病情危急程度的相关因素，以期在疾病的临床预警方面起到一定的指导作用。

对象与方法

1.对象:收集2017年1月～2018年6月于我科住院且发病的快速性心律失常患者170例。纳入标准：(1)符合《心血管内科学》[4]中快速性心律失常相关诊断标准；(2)住院期间发生快速性心律失常，且发病当时行心电监护或心电图检查，生命体征记录完整。排除标准：(1)窦性心动过速；(2)临床诊断为快速性心律失常，但住院期间未发病；(3)入院及发病时检查资料不完整；(4)发病时生命体征记录不完整；(5)患者或家属自行中断医疗行为，无法判断疾病转归。按病情是否好转将所有患者分为观察组(未好转，55例)和对照组(好转，115例)，其中观察组男30例，女25例，年龄25～89岁，平均年龄(61.4±15.5)岁；对照组男67例，女48例，年龄23～94岁，平均年龄(70.4±14.3)岁。未好转指患者在我科治疗后病情加重需转入心内监护室(CCU)治疗、放弃治疗或死亡；好转指患者在我科对症治疗后康复出院。本研究经我院伦理委员会审批。

2.方法：发病后所有患者的医疗处置均符合《心律失常紧急处理专家共识》[2]的要求。收集所有患者的一般资料(包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史)和临床资料(包括心率、发病时血压、心电图检查结果和意识障碍、高血压、冠心病、糖尿病、心肌梗死、心功能不全患者例数)并进行比较。宽QRS波为时限≥120 ms，窄QRS波为时限<120 ms[5]。

结果

1.两组患者一般资料和临床资料比较：观察组年龄≥65岁、意识障碍、心电图宽QRS波、心肌梗死、心功能不全患者比例均高于对照组，发病时血压(收缩压和舒张压)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组年龄≥65岁患者比例是对照组的1.4倍；宽QRS波患者比例是对照组的3.3倍，在41例心电图宽QRS波患者中，38例为快速性室性心律失常；观察组意识障碍患者比例是对照组的9.4倍，在这18例意识障碍的患者中有16例为室性心律失常，其中14例为心室颤动；观察组发生低血压(收缩压<90 mmHg)或血压测不出的患者比例是对照组的2.3倍，在这27例患者中，25例为心室颤动，其血压均测不出。见表1。

表1 两组患者一般资料和临床资料比较[例，(%)]

2.多因素logistic回归分析结果：结果显示，年龄≥65岁、发病时收缩压下降是快速性心律失常患者病情加重的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 快速性心律失常患者病情危急程度的logistic回归分析

讨论

快速性心律失常的病因复杂，且病情变化较快。而室性快速性心律失常的发病率较高，危险性更大。据统计在心源性猝死中91%均由室性心律失常引起[6]，因此，患者发病时医护人员对病情危急程度初步、快速、有效的判断至关重要。本研究中观察组年龄≥65岁患者比例是对照组的1.4倍，logistic回归分析结果也证明年龄≥65岁是快速性心律失常患者病情加重的独立危险因素。史云桃等[7]研究证明年龄≥65岁是心房颤动进展的独立危险因素，边素艳等[5]研究证明导致老年患者住院的主要疾病是快速性心律失常，其构成比接近80%，其中心房颤动占61%。由此可见，患者年龄越大，其快速性心律失常的危急程度越高，预后越差。

宽QRS波心动过速指QRS波时限>120 ms、心率>100次/分的心动过速，约80%为室性心动过速[8]。本研究结果显示观察组心电图宽QRS波患者比例是对照组的3.3倍，且在41例心电图宽QRS波患者中，38例为快速性室性心律失常。Brugada等[11]研究证明QRS波时限≥140 ms多为室性心动过速。因此，鉴别QRS波群的宽窄可帮助医护人员初步、快速判断心律失常类型。多项研究证实，心电图宽QRS波心动过速处理的首要步骤是判断血流动力学是否稳定，若不稳定，应立即采取双相波200J电复律；若稳定，医护人员可进一步询问患者病情，行心电图鉴别[2,9-10]。《国际心肺复苏指南》[11]和《心律失常紧急处理专家共识》[2]中明确指出，判断血流动力学是否稳定是心律失常紧急处理的第一原则，判断标准为是否有意识障碍、低血压、休克或心力衰竭。本研究结果显示，观察组出现意识障碍的患者比例是对照组的9.4倍，其中观察组意识障碍的患者88.9%(16/18)为室性心律失常，且77.8%(14/18)发生心室颤动。观察组发生低血压(收缩压<90 mmHg)或血压测不出的比例是对照组的2.3倍，且在27例低血压或血压测不出患者中，25例为室性快速性心律失常，血压测不出患者均为心室颤动状态。Logistic回归分析结果提示，年龄≥65岁和发病时收缩压下降是快速性心律失常患者病情加重的独立危险因素，由此可见，年龄和发病时血压可以作为判断患者血流动力学及病情危急程度的重要因素。

本研究结果显示，对照组患者发病时心率与观察组比较差异无统计学意义，由此可见，在快速性心律失常病情危急程度的判断中，并非发病时心率越快，病情越严重，预后越差。因此，尚不能将心率作为快速性心律失常患者病情危急程度判断的危险因素，而应该结合其心电图、血流动力学结果进行综合判断。

综上所述，年龄≥65岁、发病时收缩压下降是快速性心律失常患者病情加重的独立危险因素，再结合临床经验，意识障碍、心电图QRS波宽窄是影响快速性心律失常患者病情危急程度的相关因素。当患者急诊入院或突然发病时，可以综合以上因素快速、有效判断疾病的危急程度，对于血流动力学不稳定、心电图宽QRS波患者，应立即启动抢救应急程序，挽救患者生命；对于血流动力学相对稳定的患者，则应采取有针对性的措施，减少恶性心血管事件的发生。但本研究为单中心、回顾性研究，总体样本量较小，结果需进一步验证，未来可建立判断快速性心律失常病情危急程度的条目以使医务人员快速掌握。