基层医院转运患者与转运医师行急诊经皮冠状动脉介入治疗对ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

高艳艳 刘恒亮 姬劲锐 王康 马俊

随着我国农村地区的生活水平逐渐提高，农村ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的发病率呈逐渐上升趋势，由于设备、技术、交通等条件的制约，农村STEMI的死亡率已超过城市[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是STEMI最有效的治疗方法之一[2]，近年来，基层医院的医疗设备已得到较大改善，然而，由于技术条件的限制，新购设备的县级医院独立完成PCI尤其是急诊PCI尚需一个逐渐成长、成熟的过程，因此，将就诊于县级医院的STEMI患者尽早转运至有介入资质、技术的心脏中心行急诊PCI是常用途径，但转运途中患者的病情变化和并发症难以预测及有效控制，转运具有介入资质的心血管医师至有数字减影血管造影(DSA)设备的基层医院是急诊PCI的另一方法。我们通过比较基层医院转运患者和转运医师对STEMI患者预后和并发症的影响，旨在为临床提供参考。

对象与方法

1.对象：2018年1月～2019年1月由基层3家县级医院(有DSA设备但无可以熟练进行PCI的术者，包括河南省沈丘县中医院、沈丘县人民医院及沈丘县东方医院)收治、三级甲等医院(郑州人民医院)负责接收转运患者或派出具有介入资质的医师(转运医师)赴基层医院导管室进行急诊PCI的STEMI患者219例，STEMI的诊断参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》[3]。纳入标准：(1)STEMI发病时间≤12 h；(2)同意行急诊PCI。排除标准：(1)怀疑主动脉夹层；(2)溶栓治疗后行补救性PCI；(3)严重肝、肾功能不全；(4)合并心源性休克；(5)拒绝随机入组；(6)对比剂过敏。采用数字表法将患者随机分为转运患者组112例和转运医师组107例，其中转运患者组男76例，女36例，年龄45～72岁，平均年龄(55.2±8.7)岁，转运医师组男72例，女35例，年龄43～76岁，平均年龄(53.2±6.7)岁。本研究经河南省沈丘县中医院、沈丘县人民医院、沈丘县东方医院及郑州人民医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法

(1)分组和PCI方法：所有患者入院后立即行18导联心电图检查，给予心电监护、吸氧，抽静脉血检查血糖、血脂、心肌酶及其他相关生化和常规指标，同时给予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg嚼服；按常规术前准备，签署知情同意书，采用随机数字表法分组后，电话联系郑州人民医院心脏中心。转运患者组由基层医院派救护车在心血管科医师和护士的监护陪同下立即转往郑州人民医院导管室行急诊PCI，转运医师组先将患者送至初诊医院的导管室，行血管穿刺，由郑州人民医院有介入资质的医师赴基层医院导管室行急诊PCI。采用judksin法穿刺桡动脉/股动脉行冠状动脉造影，造影前经鞘管给予肝素3 000 U，造影结束后追加肝素至100 U/kg，指引导管到达冠状动脉开口，造影后若发现肉眼可见的血栓影，使用血栓抽吸导管抽吸血栓，必要时给予替罗非班于冠状动脉内注射，然后指引导丝通过罪犯血管的闭塞病变，重复造影，获得冠状动脉血流情况，根据病变情况行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)加支架植入术或直接支架植入术，植入支架均为药物涂层支架。记录PCI后梗死相关血管的心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级及TIMI心肌灌注分级(TMPG)。TIMI血流分级标准：0级：闭塞冠状动脉远端无前向血流；1级：对比剂部分通过闭塞冠状动脉，但不能充盈远端冠状动脉；2级：对比剂可完全充盈闭塞冠状动脉远端，但对比剂充盈和清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级：对比剂完全、迅速充盈闭塞冠状动脉远端并迅速清除；0级和1级表明冠状动脉未再通，2级和3级表明冠状动脉再通。TMPG标准[4]：0级：对比剂注射和排空期间心肌极少染色或无染色；1级：心肌染色缓慢，且下一次注射对比剂时仅局部染色或心肌弥漫性点状染色；2级：心肌可染色，但心肌染色或消退非常缓慢，以致在排空期末心肌染色仍然存在；3级：血流正常，心肌被广泛染色，在排空期末染色仅轻度持续或无染色。术后复查心肌酶、心电图、超声心动图、肝肾功能，继续服用阿司匹林100 mg每日1次、氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛次90 mg每日2次、他汀类药物、β-受体阻滞剂，并采取其他冠心病二级预防的措施，糖尿病患者给予降糖药物。急诊PCI仅处理罪犯血管，其他需要处理的血管于7～14 d后择期行PCI。

(2)观察指标：比较两组患者的性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、梗死前心绞痛(指心肌梗死前48 h内有典型心绞痛发作)、既往PCI史及冠心病家族史情况。收集患者首诊时心率、收缩压、血肌酐、心功能killip分级、从进入初诊医院大门到再灌注(血管打开、血流恢复)的时间(D-B)、首次医疗接触到PCI球囊扩张的时间(FMC-B)及冠状动脉病变特征等指标。采用全球急性冠状动脉事件注册研究(GRACE)评分软件(http：//www.outcome.org/grace)行GRACE评分，分为低危组(<85分)、中危组(85～133分)组及高危组(>133分)[5]。统计两组患者住院期间支架内血栓形成(包括急性和亚急性)、再梗死、梗死后心绞痛(指心肌梗死后24 h～28 d再次出现的心绞痛)、心源性休克、行择期PCI、心功能killip分级Ⅲ级以上、严重心律失常(包括持续性室性心动过速、心室颤动、新出现的血液动力学不稳定的心房颤动或心房扑动、高度房室传导阻滞，但不包括PCI术中的再灌注性心律失常)、30 d死亡等不良事件。梗死后10～14 d行彩色多普勒超声心动图检测左心室射血分数(LVEF)。

结 果

1.两组患者一般临床资料比较：两组性别构成比、年龄、合并吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、梗死前心绞痛、PCI史、冠心病家族史患者比例及血肌酐、首诊时收缩压、心率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较[例，(%)]

2.两组患者冠状动脉病变特征及D-B、FMC-B比较：转诊医师组GRACE积分低危、术后TMPG为2级患者比例、D-B及FMC-B均低于转诊患者组，GRACE积分中危、术后TIMI血流分级为3级、术后TMPG为3级患者比例均高于转诊患者组(P<0.05)，而两组单支、双支、3支冠状动脉病变、合并左主干病变、GRACE积分高危、急诊PCI的靶血管为左冠状动脉前降支(LAD)、左冠状动脉回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)、术前TIMI血流分级为0～1级及术后TMPG为0～1级患者比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者冠状动脉病变特征及D-B、FMC-B比较[例，(%)]

3.两组患者并发症发生情况及预后比较:转运医师组再梗死、梗死后心绞痛、心功能killip分级Ⅲ级以上及严重心律失常患者比例均低于转运患者组，LVEF高于转运患者组(P<0.05)，而两组支架内血栓形成、心源性休克及30 d死亡患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况及预后比较[例，(%)]

讨 论

随着中国人的生活方式和饮食结构等发生改变，心血管疾病的患病率和死亡率逐渐上升，《中国心血管病报告2018》显示，在2.9亿心血管疾病患者中，约1 100万为冠心病患者，其死亡率持续上升。自2009年起，农村心血管疾病的死亡率持续高于城市[1]。2016年，农村心血管疾病的死亡率为309.33/100 000，城市心血管疾病的死亡率为265.11/100 000，农村和城市心血管疾病死亡占全部死因的百分比分别为45.5%、43.16%[1,6]。从2005年开始，STEMI的死亡率呈快速上升趋势，尤其是2013年和2016年农村地区远远超过城市平均水平。2016年城市的急性心肌梗死(AMI)死亡率为58.69/100 000，农村为74.72/100 000[1]。

及早开通梗死相关动脉、恢复梗死血管的前向血流、缩小梗死面积、减少并发症、降低死亡率是STEMI最重要的治疗原则，急诊PCI是恢复梗死相关血管前向血流的首选治疗方法[4,7-12]。随着国家改善民生政策的不断强化，医疗集团建设的不断推进，近年来基层医疗设备已得到较大改善，许多县级医院导管室配备了进行PCI的DSA设备，但基层医院的医疗技术有待提高，目前基层医院开展PCI采取的方法通常是预约择期手术，邀请具有介入资质和经验的三级医院医师赴当地进行PCI，依靠“传、帮、带”逐渐培训、提高基层医师的介入水平，而对于急需急诊PCI的STEMI患者，常是先行溶栓或急诊转往具有介入资质和经验的心脏中心进行PCI。然而，此种方式对于转诊患者而言，转诊途中的时间延搁、患者的心理反应、病情变化均可能增加STEMI患者尤其是血压动力学不稳定患者的心肌氧耗量、扩大梗死面积甚至导致威胁生命的严重并发症。相对于转诊患者，转运三级医院具有介入资质和经验的医师赴基层医院进行急诊PCI不失为缩短再灌注时间、减少并发症的有效方法。本研究结果表明，与转运患者比较，转运医师进行急诊PCI能够有效缩短STEMI患者的D-B和FMC-B，提高PCI后心肌血流灌注，降低再梗死、梗死后心绞痛、严重心律失常及心力衰竭的发生率。

本研究中，转运患者组和转运医师组D-B[分别为(210.21±32.46)min、(132.32±26.23)min]远高于指南规定的90min和Zhang等[13]研究中的(147±29)min、(95±20)min，但是Zhang等[13]的研究是在交通较为发达的大城市内转运医师或患者，本研究是在农村县级医院与远离大城市三级医院之间的转运，故转运医师和转运患者的时间均相对较长。

本研究的局限性在于样本量较小、三级医院仅为1所医院、三级医院距离基层县级医院较远，达不到指南规定的120 min内转运的时间要求。相信随着我国医疗集团建设的快速推进，交通条件的不断改善，医疗集团内医疗机构间协作程度的不断提高，胸痛中心建设的快速普及，D-B将大大缩短，在基层医院介入技术尚未成熟的情况下，推广转运医师赴基层进行急诊PCI对STEMI患者进行救治不失为一种较好的方法。