肢体围度测量标记技术的信度研究

卓秀建，唐卫东,廖京海

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

在康复医学科及其他临床科室中，患者常因各种原因导致肢体肿胀、肌肉萎缩等肢体体积的变化，准确可靠的测量肢体体积对监测疾病进程及判断治疗效果有重要意义。目前测量肢体体积的方法主要有3类[1]，但都有其优缺点[2-4]。(1)排水法[4-5]：是测量体积的金标准，但其设备昂贵、操作繁琐、耗时，同时存在感染风险及卫生清洁问题。(2)体积描记法或数字化体积测量系统[4]：可动态记录肢体体积变化，客观性强，易于操作，但设备昂贵，适用于科学研究,临床中很难广泛运用。(3)软尺测量法：因其花费少、携带方便、操作简单，在临床上被广泛使用[4,6]。但软尺测量肢体围度时难以重复准确定位测量平面，致其准确性和可靠性不佳[7]。

目前有很多定位测量平面的方法。有文献[8]选择肢体最膨隆或最细处为测量平面，但此法受视觉因素影响，难以重复在同一平面测量，主观性强。TUNC R等[6]用体表标志作为参照点，如：髌骨、内踝、胫骨粗隆，再根据参照点定位测量平面，但体表参照点是一块区域，每次测量难以定位到相同位置。同时BAKAR等[9]认为正常人肢体形状非圆柱体而呈圆锥体，测量时软尺容易下滑而不易与肢体纵轴垂直，导致测量不准。“Leg-O-Meter”仪器虽可准确定位测量平面，且研究显示其信度达0.97[10]，但此仪器国内普及率低，且对测量时的体位有特殊要求，在临床中对于某些患者如骨折患者并不适用。

因此我们尝试，在测量肢体的皮肤上，使用固定而不容易消失的标记，进行肢体围度的多次测量，并研究是否有足够的信度。

1 对象与方法

1.1研究对象纳入研究的受试者为康复医学科同事及实习的学生。纳入标准：①健康人群；②下肢无疾患；③无心脑血管、呼吸系统疾患，可以理解并按要求完成测试；④入选者知晓实验的过程及研究意义，并签署知情同意书。排除标准：①下肢皮肤破溃；②不愿意签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1实验设备普通防水红色记号笔(1支)，标准的无弹性的、1 cm宽的最小刻度为0.1 cm的普通软尺(1个)。

1.2.2实验人员需5名实验人员，具体如下：进行围度测量的康复治疗师2名(已取得康复治疗中级职称)、进行区组随机抽样人员1名。数据收集人员1名，统计人员1名。

1.2.3样本量估算使用PASS 11软件[11]进行样本量计算。设定α=0.05,β=0.8,效应值：R1(备择假设)=0.8，R0(零假设)=0.5，评定者人数N=2。在PASS 11中输入上述数据得出所需样本量为22例。考虑失访情况，需多增加10%人数，所以实际所需样本量为24例。

1.2.4区组随机抽样[12]实验前需确定每个受试者测试的腿以及首先进行测量的治疗师。安排一名治疗师进行区组随机抽样确定24名受试者测试的是左腿(A号)还是右腿(B号)。区组长度为4，可以有6种排列方式：(1)AABB；(2)ABAB；(3)ABBA；(4)BAAB；(5)BABA；(6)BBAA (表1)，将6个区组随机排列。用Excel、产生一串随机数字如下825912647239763283592780595……，因只有6种排列方式，所以可以只选择1～6之间的数字：25126423，按照上述随机数字排列区组(表1)，从而确定每个受试者测试的是左腿还是右腿。

表1 区组随机抽样

同理，首先对治疗师进行编号为X(治疗师①)和Y(治疗师②)，用同样方法确定每个受试者进行首次测量的治疗师。

1.2.5数据收集受试者位于一个安静舒适的治疗室，平卧于治疗床上。2名进行测量的治疗师在治疗室外等候，1名数据收集人员位于治疗室进行数据收集。流程如下。

①确定测量平面。按照区组随机抽样的顺序，由首先进行围度测量的治疗师进入治疗室，根据操作程序用防水记号笔标记测量平面。具体操作程序如下：受试者平卧于床，充分放松小腿肌肉，膝盖伸直，下肢稍外展外旋，选择患者内踝为参照点，防水记号笔在内踝沿小腿垂直上10 cm做一标记，同时在这一水平小腿前侧及外侧个做标记，据三点一面原理，三点确定的平面为测量平面，同时在各标记点标以向上的箭头，以表明软尺测量时位于测量平面上方。

②测量小腿围度。在确定的测量平面上，此治疗师根据操作程序测量受试者小腿围度，然后由治疗室内的1名数据收集人员进行数据采集。测量完成后离开治疗室。另一名治疗师随后进入治疗室，在标记的测量平面进行围度测量。数据收集人员使用另一张纸记录其测量结果。7天后由其中治疗师在此测量平面重复测量。具体操作程序如下：软尺放置于记号笔标记的测量平面上方，测量时，软尺在皮肤上可稍作移动的松紧度为宜，得出数据。

2 结 果

从2018年8月30日至9月7日，总共有24例受试者入选本研究。男 18 例，女6 例，其中左腿12例，右腿12例。年龄 18 ～ 30 岁，平均 (24.04±3.47)岁；身高154～188 cm，平均(169.46±7.40) cm；体重44～ 75 kg，平均(61.46±9.32) kg。X第一次测量均值及标准差为24.92±1.45,X第二次测量均值及标准差为24.90±1.46，Y第一次测量均值及标准差为25.06±1.53。见表2。

表2 软尺结合防水记号笔测量正常人小腿围度/cm

X第一次测量和第二次测量的组内信度ICC[3,1]为0.956(95%CI:0.901～0.981)，P<0.01，SEM为0.311 cm，MDC95%CI为0.862 cm。X和Y测量的组间信度ICC[2,1]为0.977(95%CI:0.941～0.991)，P<0.01，SEM为0.207 cm，MDC95%CI为0.574 cm，见表3。

表3 软尺结合防水记号笔测量正常人小腿围度组内信度及组间信度(n=24)

3 讨 论

临床上治疗师常需对同一患者进行多次评估或由不同的治疗师进行评估[15]。因此评估结果的可重复性就显得尤其重要[16]，既往常用的骨性标志上10 cm的方法，因为骨性标志本身大小不一，特别是肢体肿胀时，测量的实际部位更容易出现偏移，导致多次测量结果信度不良，防水记号笔便宜易得，无明显刺鼻气味、过敏反应少，对人体危害小；笔头大、记号明显，便于观察；同时快干、防水、不掉色。本研究采用防水记号笔在受试者小腿标记3个点，根据三点一面原理，从而确定测量平面。随后在定位的测量平面上用软尺测量小腿围度，具有定位准确不偏移的优点。

ICC是反映评价工具测量信度的指标之一。与其他信度系数相比，它不但能够体现多次测量的相关性，也能体现测量数据的一致性[13]。一般来说ICC值介于0到1之间。ICC<0.5为差，0.5

SEM是一种绝对信度，用于估计重测评分的标准误差，与信度成反比，值越小，信度越大[13]。本研究中组内和组间测量标准误差分别为0.311 cm和0.207 cm，再次表明其测量的可靠性。MDC95%CI是测量误差可能的幅度[13]，组内和组间结果为0.862 cm和0.574 cm，表示软尺结合防水记号笔实际能够测量肢体围度变化最小值是0.862 cm和0.574 cm，在这两个值之内的变化都可能是测量误差造成而非真正有改变。

研究中为减少信息偏倚，进行测量时，专门安排了一密闭的诊室，使2名治疗师能独立进行围度测量，同时由1名数据收集员分别在2张纸上记录2名治疗师的测量数据。最终由1名统计人员对资料进行统计分析。同时为减少选择偏倚，研究采用区组随机抽样确定受试者腿及每个受试者进行首次测量的治疗师。

本研究的局限在于样本量过少，得出的可信区间过大，如能增大样本量可进一步缩窄信度的可信区间。实验中只研究了测量小腿围度的信度，对于大腿、足部、前臂等身体其他部位没有进行信度研究。同时研究的目标人群为正常年轻人，对于老年人或小儿以及其他异常人群如骨折患者、淋巴水肿患者等测量信度尚需进一步研究。实验中进行围度测量的2名康复治疗师均拥有丰富的临床经验且都已取得康复治疗师中级职称，这可能对实验信度的提升有一定影响，因此将来是否可选择初级职称康复治疗师或在校大学生进行测量。此外，虽然研究显示软尺结合防水记号笔测量正常人小腿围度现实有优秀的信度，但由于实验条件限制，本研究并无进行此种方法的效度研究。

总之，软尺结合防水记号笔测量正常人小腿围度有优秀的信度，但要推广至其他部位及其他人群尚需进一步研究，同时将来应着重于其效度研究，为临床推广使用提供基础。