不同剂量辛伐他汀治疗急性冠状动脉综合征临床评价*

刘士欣，施永杰，李世珍

（1. 河北省石家庄市元氏县医院，河北 石家庄 051130； 2. 河北省邢台市宁晋县医院，河北 邢台 055550）

急性冠状动脉综合征（ACS）是临床常见的心血管类疾病，以冠状动脉（简称冠脉）粥样硬化斑块的形成与破裂为主要病理表现，硬化斑块破裂后在冠脉血管中形成血栓，使心肌供血不足，出现缺血坏死，从而导致心绞痛、心肌梗死等严重的心血管事件[1-2]。其临床表现为胸痛、胸闷、心律失常、心力衰竭等，甚至猝死[3]。动脉粥样硬化斑块的破裂、缺损等引起冠状动脉的出血、血栓形成和冠状动脉的阻塞是ACS 发病的主要病理基础，炎性因子、血管内皮功能障碍及影响斑块不稳定的其他细胞因子在ACS 发病过程中发挥重要作用，这也为ACS 的治疗提供了新的作用靶点[4-5]。目前，ACS 的药物治疗中以溶栓、抗血小板、抗凝、调脂等为主。他汀类药物为临床常用的调脂药物，且具有改善血管内皮功能、抗感染、稳定斑块等作用[6-7]。本研究中比较了在常规治疗基础上以不同剂量辛伐他汀治疗ACS 的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合中国医师协会急诊医师分会《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[8]诊断标准，经心电图检查、冠状动脉造影术等确诊；首次发病；精神状态、认知功能正常，能配合治疗；对本研究拟用药物无过敏反应和禁忌证。本研究方案符合《赫尔辛基医学宣言》中的医学伦理学要求，患者或其家属签署知情同意书。

排除标准：其他心脑血管疾病；严重感染、炎症疾病、自身免疫性疾病；基础资料、临床资料不完整或缺失；妊娠期或哺乳期；恶性肿瘤。

脱落/剔除标准：中途自愿退出本研究；未按本研究治疗方案服药；随访或疗效评估期间失访。

病例选择与分组：选取元氏县医院2017 年3 月至2019 年3 月收治的ACS 患者126 例，随机分为A组、B 组、C 组，各42 例。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 3 组患者一般资料比较（n=42）

1.2 方法

3 组患者均予ACS 常规治疗，即依诺肝素钠注射液（赛诺菲＜北京＞制药有限公司，国药准字H20170268，规格为每支0.2 mL ∶2 000 AⅩa IU）皮下注射，每次1 支，每日2 次；阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051，规格为每片100 mg）口服，每次1 片，每日1 次；硝酸异山梨酯片（上海复旦复华药业有限公司，国药准字H31021370，规格为每片5 mg）口服，每次3 片，每日3 次。在此基础上，A 组、B 组患者分别给予40 mg 和20 mg 辛伐他汀片（康普药业股份有限公司，国药准字H20093910，规格为每片10 mg），晚间睡前口服，均连续治疗1 周。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：采用Vivid i 型彩色多普勒超声诊断仪（美国GE 公司）检测患者治疗前后的心功能指标，包括左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESd）、左室舒张末期内径（LVEDd）。治疗前后采集空腹静脉血，常规离心，分离得血清，采用放射免疫分析法，以ADVIA Centaur CP 型全自动化学发光免疫分析仪（德国Siemens 公司）检测内皮素（ET）、血管内皮生长因子（VEGF）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平。试剂盒购自上海罗氏诊断试剂公司，严格按仪器操作规程和试剂盒说明书要求操作。

疗效判定[9]：显效，胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛等各项临床症状均完全消失，心功能分级提高不小于2 级；有效，临床症状明显好转，心功能分级提高1 级；无效，临床症状无明显改善，心功能分级无提高。总有效=显效+有效。

安全性：观察患者治疗期间恶心呕吐、食欲下降、出血、腹泻等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件分析。计量资料以表示，两组间比较行t检验，三组间比较行F检验；计数资料以率（%）表示，多组间两两比较行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 至表5。

表2 3 组患者临床疗效比较[例（% ），n=42]

表3 3 组患者心功能指标比较（±s，n=42）

表3 3 组患者心功能指标比较（±s，n=42）

注：与本组治疗前比较，△P ＜0.05。表4 同。

组别LVEF（%） LVESd（mm） LVEDd（mm）A 组B 组C 组t 值 P 值治疗前39.11±6.20 40.54±6.46 40.08±6.40 1.035 0.304治疗后56.92±7.17△52.79±7.04△46.97±7.15△6.368 0.000治疗前52.37±6.35 51.52±6.52 51.01±6.12 0.999 0.321治疗后38.12±6.07△42.45±6.08△46.17±6.44△5.895 0.000治疗前63.43±6.21 62.45±6.50 62.78±6.45 0.706 0.482治疗后47.34±6.50△52.09±6.52△55.81±6.57△5.939 0.000

表4 3 组患者细胞因子水平比较（±s，n=42）

组别ET（ng/L） VEGF（ng/L） MMP-9（μg/L）A 组B 组C 组t 值 P 值治疗前98.34±12.38 97.12±11.49 98.92±11.33 0.691 0.492治疗后59.73±8.23△63.71±8.93△69.72±9.37△5.191 0.000治疗前352.12±46.86 356.93±47.91 359.74±49.29 0.726 0.470治疗后189.31±21.34△199.74±24.37△216.39±28.71△4.906 0.000治疗前83.40±9.92 82.71±9.51 82.08±9.45 0.624 0.534治疗后42.63±6.50△48.12±6.91△54.76±6.57△8.506 0.000

表5 3 组患者不良反应发生情况比较[例（%），n=42]

3 讨论

ACS 发病多受体内血流因素和炎性反应的影响，血脂水平改变加快动脉粥样硬化，并导致斑块形成，随着病情的进展，硬化斑块破裂在血管中形成血栓和各种栓塞性物质，影响心肌的血流供应，造成患者心肌缺血缺氧。血管内皮的损伤、新生血管的生成及炎性介导反应等均在ACS 发病过程中发挥重要作用，他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂，是临床常用调脂药，可显著改善胆固醇、低密度脂蛋白水平[10]。

本研究结果显示，A 组及B 组的总有效率均明显高于C 组，且A 组明显高于B 组，表明辛伐他汀的辅助应用能进一步提高ACS 的治疗效果。这是因为辛伐他汀能有效改善机体的血脂水平，降低动脉粥样硬化程度，减少斑块的形成[11]。治疗后，A 组、B 组患者LVEF 明显高于C 组，而LVESd 和LVEDd 均明显低于C 组，且A 组各指标明显优于B 组，表明辛伐他汀能改善患者的心功能，且该效应呈剂量相关性。辛伐他汀通过调整机体的血脂水平，改善血液中斑块性物质的状态，减少血小板的聚集，改善患者的心肌供血功能，恢复和提高患者的心功能指标[12]。

ACS 发生后，动脉粥样硬化斑块的破裂会引起心肌缺血缺氧，进一步导致血管内皮损伤。ET 是血管内皮中调节心血管功能的重要因子，血管内皮损伤后，会刺激ET 的分泌和释放，产生强大的缩血管效应，造成心肌供血不足，加重ACS。VEGF 是新生血管的主要调节因子，当ACS 发生后，血管内皮功能的损伤继发出现斑块内血管新生，VEGF 水平升高促进冠状内皮细胞分裂和增殖，促使冠脉侧支循环增加及新生毛细血管形成，新生血管的稳定性弱，增加了血管破裂出血的可能性。ACS的发病过程也是一个炎性反应过程，不稳定斑块内聚集着大量炎性细胞，特别是巨噬细胞，能产生大量MMP，从而导致斑块破裂[13-14]。本研究中，治疗后A 组及B 组患者的ET，VEGF，MMP -9 水平均明显低于C 组，且A 组各指标明显优于B 组。表明辛伐他汀能改善患者的各项细胞因子水平，降低血管内皮损伤程度，下调ET水平，并通过稳定硬化斑块的状态，改善局部心肌血流，减少冠脉侧支循环和毛细血管的生成，从而降低VEGF水平。另外，辛伐他汀还可通过直接抑制炎性细胞的趋化作用抑制巨噬细胞MMP 的分泌，防止动脉粥样斑块破裂，发挥抗感染和稳定斑块的作用，从而降低MMP-9水平[15]。

本研究中，40 mg 剂量辛伐他汀对患者的临床疗效、心功能指标、细胞因子水平改善效果均优于20 mg，表明早期大剂量应用辛伐他汀有较好辅助治疗作用。40 mg 为辛伐他汀药品说明书推荐的最大日剂量，故将该剂量作为本研究考察的上限。在用药安全性方面，3 组患者不良反应发生率相当，且均处于较低水平。

综上所述，辛伐他汀治疗ACS，能改善患者的心功能指标，降低ET，VEGF，MMP-9 等细胞因子水平，且40 mg 辛伐他汀临床疗效优于20 mg。